朱旭陽 林雪峰 陳樸 支曉陽

近年來，鮑曼不動桿菌(AB)對碳青霉烯類藥物的耐藥日益嚴重。重癥監(jiān)護病房(ICU)的患者容易感染耐碳青霉烯類AB，現(xiàn)就我院ICU患者感染的和ICU環(huán)境監(jiān)測中檢測到的耐碳青霉烯類AB做同源性分析，并實施院內(nèi)感染防控策略。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 2007年5月～2009年5月我院ICU患者標本中檢測到的38株非重復的耐碳青霉烯類AB和ICU環(huán)境中檢測到的5株耐碳青霉烯類AB。標準菌株為大腸埃希氏菌ATCC25922和銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.1.2 儀器和試劑 分離培養(yǎng)基購自法國生物梅里埃公司的哥倫比亞瓊脂。鑒定及藥敏采用法國生物梅里埃公司ATB Expression配套的ID 32GN鑒定卡和ATB G-5藥敏板條，及德國西門子公司的MicroScan WalkAway 96配套的NUC33復合板。CHEF-Mapper XA型脈沖電泳儀為美國Bio-Rad公司產(chǎn)品。限制性內(nèi)切酶ApaI為上海申能博彩公司產(chǎn)品。

1.2 方法

1.2.1 菌株鑒定和藥敏 細菌的分離培養(yǎng)參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》，鑒定及藥敏試驗嚴格按照ATB Expression和MicroScan WalkAway 96的標準操作程序來執(zhí)行。

1.2.2 環(huán)境監(jiān)測 我院ICU環(huán)境監(jiān)測的部位包括空氣、物體表面、醫(yī)療器械和醫(yī)務(wù)人員的手。采樣嚴格按照衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》要求進行。

1.2.3 脈沖場凝膠電泳(PFGE)分析 將培養(yǎng)過夜的細菌用低熔點膠灌模，蛋白酶K50℃消化48h，限制性內(nèi)切酶Apa I酶切12h，PFGE:1%的瓊脂糖凝膠，0.5×TBE緩沖液，14℃，電壓6V/cm，電場角度120°，脈沖時間5～20s，電泳22h，分子量標記物λLadder。電泳后EB染色，紫外燈觀察結(jié)果。分型參照Tenover等[1]的方法進行。

1.2.4 院內(nèi)感染防控策略 首先2%過氧乙酸對醫(yī)療器械(包括呼吸機相關(guān)物品及內(nèi)部、濕化瓶、霧化物品、聽診器等)、物體表面(包括地面、臺面、拖鞋、床欄等)擦拭或浸泡，對環(huán)境熏蒸，紫外線消毒空氣、臺面、地面。然后參照美國CDC標準預(yù)防措施[2]，根據(jù)患者入住ICU前自身情況和來自科室流行病學資料，進行危險程度分級，實行分級防控策略。

1.2.4.1 一級防控 患者入住ICU前已感染耐碳青霉烯類AB，來自科室近1個月有耐碳青霉烯類AB流行趨勢，患者有皮膚(黏膜)破損，易發(fā)生交叉感染的，應(yīng)執(zhí)行單間隔離(或區(qū)域相對隔離)；單獨一套治療用具，專人護理，減少床位更換，加強對患者環(huán)境的日常清潔消毒，患者生活污物(尤其是痰)密封然后焚燒處理；明確規(guī)定并執(zhí)行醫(yī)生、護士和護工的手在進行每項醫(yī)療操作前后的清洗；同時對空氣、物體表面、醫(yī)療器械進行消毒。

1.2.4.2 二級防控 有病原菌攜帶或感染，但無耐碳青霉烯類AB攜帶或感染，來自科室近1個月無耐碳青霉烯類AB流行趨勢，可由一級防控轉(zhuǎn)為二級防控，可不執(zhí)行單間隔離(或區(qū)域相對隔離)，其他同一級防控。

1.2.4.3 三級防控 無病原菌攜帶或感染，無皮膚(黏膜)破損，勿需隔離。

2 結(jié)果

2.1 耐碳青霉烯類AB對12種抗生素的藥敏結(jié)果 43株耐碳青霉烯類AB對頭孢他啶、頭孢吡肟、氟喹諾酮類藥物的耐藥率100%，含舒巴坦的復合制劑耐藥率為97.7%(42/43)，氨基糖苷類藥物耐藥率93%(40/43)。見表1。

2.2 脈沖場凝膠電泳(PFGE)分型 PFGE結(jié)果顯示，43株耐碳青霉烯類AB的酶切電泳條帶圖譜無差異，證明43株系同一基因型。

2.3 防控策略實施效果 ICU防控策略實施前的10次環(huán)境監(jiān)測中檢出耐碳青霉烯類AB的數(shù)量：呼吸機管道、霧化濕化瓶、聽診器、床頭柜各1株，呼吸機濕化瓶、護工的手、洗手槽周圍各2株，醫(yī)師的手3株，空氣、霧化面罩、護士的手、床欄未檢出。7月份按1.2.4中消毒方法清潔消毒ICU環(huán)境，再進行10次環(huán)境監(jiān)測，未檢出耐碳青霉烯類AB。2009年6月份ICU患者檢出耐碳青霉烯類AB9株。7月開始環(huán)境消毒，實施防控策略。之后耐碳青霉烯類AB的檢出逐漸減少，直至11月份患者和環(huán)境均沒有再檢出。

3 討論

鮑曼不動桿菌是一種革蘭陰性的條件致病菌，主要引起肺炎、敗血癥、尿道感染以及免疫缺陷患者、術(shù)后患者感染。ICU患者普遍存在基礎(chǔ)疾病，營養(yǎng)狀況差，有深靜脈插管、人工氣道、機械通氣史，環(huán)境擁擠，特別容易發(fā)生院內(nèi)感染。而一旦感染了耐碳青酶烯類AB，即使經(jīng)抗感染、營養(yǎng)支持、屏障保護等治療措施，死亡率還是較高[3]。所以ICU耐碳青酶烯類AB的預(yù)防和控制很重要。

表1 43株耐碳青霉烯類AB對12種抗生素的藥敏結(jié)果

我們采用PFGE對43株耐碳青酶烯類AB進行同源性分析。PFGE分析是目前廣泛接受的細菌菌株流行病學研究的分子分型技術(shù)，是追蹤調(diào)查病原體暴發(fā)與流行的分子流行病學研究的最有力技術(shù)方法[1,4]。本次PFGE結(jié)果證明，43株耐碳青霉烯類AB系同一基因型，證實了耐碳青霉烯類AB在ICU的暴發(fā)流行。對此，我們采取了一系列的措施。環(huán)境消毒后，實行分級防控。2009年6月份ICU患者耐碳青酶烯類AB的感染率為20.4%(9/44)，7月份實施防控策略，到11月份患者和環(huán)境未再檢出耐碳青酶烯類AB，實施防控策略效果明顯。

本次防控前的環(huán)境監(jiān)測發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的手部耐碳青酶烯類AB檢出率高，其中護士手衛(wèi)生執(zhí)行情況好于醫(yī)生。醫(yī)務(wù)人員的手與患者密切接觸，是導致院內(nèi)感染的主要媒介[5]。手衛(wèi)生在控制院內(nèi)感染中不容忽視。由于患者的38株耐碳青酶烯類AB全部分離自痰標本，所以我們特別注意與呼吸道有關(guān)的操作。接觸呼吸道分泌物、呼吸道插管或氣管切開后認真洗手；不同患者使用過的氧氣面罩及氧氣導管必須更換；氧氣濕化瓶每天使用后清洗消毒，干燥保存；濕化液用冷開水每天更換；對機械通氣的患者采用半臥位姿勢減少胃內(nèi)容物誤吸和反流。

在本次ICU耐碳青酶烯類AB院內(nèi)感染防控中，加強醫(yī)務(wù)人員控制院內(nèi)感染的意識，強化院內(nèi)感染專業(yè)知識，提高消毒隔離的技術(shù)，進行危險程度分級，實行分級防控策略，使防控取得了很好的效果。

[1]Tenover FC,Arbeit RD，Coering RV,et al.Interpreting chromosomal DNA restriction patterns produced by pulsed-field gel electrophoresis:criteria for bacterial strain typing[J].J Clin Microbiol,1995,33(9):2233-2239.

[2]Clinical Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[S].Wayne Pennsylvania:CLSI,2007:M100-S17.

[3]瞿洪平,楊麗,王楓.泛耐藥鮑氏不動桿菌院內(nèi)感染的防治體會:附4例報告[J].內(nèi)科理論與實踐,2006,2(1):134-135.

[4]Watanabe H,Hoshino K,Sugita R,et al.Possible high rate of transmission of nontypeable Haemophilus influenzae,including beta-lactamasenegative ampicillin-resistant strains,between children and their parents[J].J Clin Microbiol,2004,42(1):362-365.

[5]譚琳玲,李亞潔,李瑛.將感染控制在"手"中-手部衛(wèi)生與醫(yī)院感染[J].中國醫(yī)院管理,2005,25(5):21-23.