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        微創(chuàng)治療高血壓腦出血的臨床應用

        2010-03-08 03:02:22張茂霞
        當代醫(yī)學 2010年2期
        關鍵詞:高血壓手術

        張茂霞

        自2006年~2008年我科采用YL—1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針治療高血壓腦出血幾十例,隨機選擇30例進行研究,同時選定我科開顱腦內血腫清除術病例24例進行療效對照,現(xiàn)報道如下。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料 微創(chuàng)顱內血腫清除術組(下稱微創(chuàng)組)30例,男22例,女8例,年齡40~76歲,平均(59.6±6.2)歲,其中60~69歲11例,70~76歲4例。對照組24例,男18例,女6例,年齡54~69歲,平均(61.6±6.1)歲,其中60~69歲14例。

        1.2 臨床表現(xiàn) 微創(chuàng)組24例有明確的高血壓,病史3~30a,平均(13.55±7.9)a;對照組18例有明確高血壓,病史2~27a,平均(11.5±9.01)a。入院時微創(chuàng)組重度昏迷3例,淺昏迷6例,嗜睡6例,清醒15例。表現(xiàn)為單側瞳孔散大2例,運動性失語5例,混合性失語7例,中樞性面、舌癱28例,不同程度肢體偏癱27例。對照組重度昏迷2例,淺昏迷4例,嗜睡10例,清醒8例。單側瞳孔散大1例,混合性失語6例,中樞性面、舌癱16例,不同程度肢體偏癱20例。

        1.3 頭顱CT掃描結果 微創(chuàng)組內囊出血12例,皮質下出血7例,丘腦出血3例,出血破入側腦室12例,外囊出血8例,中線結構移位24例,其中>1.0cm9例。對照組內囊出血11例,外囊出血6例,皮質下出血6例,出血破入側腦室4例,中線結構移位21例,其中>1.0cm6例。出血量:按CT多田氏公式計算,微創(chuàng)組為25~146ml,平均(48.22±27.33)ml,對照組24~133ml,平均(48.83±28.53)ml。

        2 臨床方法

        2.1 血腫定位 根據(jù)CT片首先以最大血腫的影像層為準,測出距基線(OM線)的高度,再與OM線做一平行線,穿刺高度即在此線上,原則上血腫中心距顱板的最近距離為穿刺點,用CT片中的表準尺測量前額正中點到穿刺點的距離的厘米數(shù),即可定出頭皮上的投影點,然后再以血腫中心與投影點的距離來確定穿刺深度。穿刺點要避開重要血管及皮層重要功能區(qū),本組30例按上述方法操作無一例落空。

        2.2 手術器械 采用YL—1型一次性使用血腫粉碎穿刺針及手提式電鉆。

        2.3 手術治療方法 根據(jù)CT確定穿刺點,頭皮常規(guī)消毒、局麻,在手電鉆轉動驅動下穿通顱骨,用針芯導引帶側管的沖洗套置于血腫中心,通過抽吸和推注沖洗液,在血腫中心溶蝕出一空洞后置入連結硅膠管和注射器的針型粉碎器,每次適當力量推注3~5mL沖洗液沖碎血腫,血腫沖洗液經套管側管流出顱外,待排出液由暗紅色變清亮后于血沖腔內留注尿激酶20000U,保留4h后開放引流。可繼續(xù)上述沖洗--液化--引流方法反復清洗血腫,直到CT復查證實血腫已清除為止。術后處理:①常規(guī)應用抗纖溶藥物及降壓藥物;②積極防治肺部感染、消化道出血等并發(fā)癥;③輔以神經營養(yǎng)藥物及高壓氧治療;④支持治療。

        3 結果

        3.1 微創(chuàng)組首次抽出陳舊性血液16~67ml,平均(27.0±15.5)ml,術后1d復查CT,剩余血腫量為0~42ml,平均(8.75±4.6)ml,術后1周再次復查CT,血腫已完全清除。術后引流出陳舊性血液及腦脊液5~920ml,平均(198±331)ml,術后留置引流套管時間1~6d,平均(2.33±1.62)d,無1例發(fā)生顱內感染。微創(chuàng)組首次血腫清除率為58.1%,1周內血腫清除率>95%。對照組手術一次性清除陳舊性血液(46.8±4.7)ml,血腫清除率>95%。微創(chuàng)組一周后復查CT提示出血灶周水腫基本消退,受壓側腦室復位,中線結構移位不明顯,對照組有7例于手術后2周~一個月內復查頭顱CT,提示出血灶周有不同程度水腫,受壓側腦室及移位的中線結構不同程度復位,同時發(fā)現(xiàn)2例為術后硬膜下積液、1例硬膜外積膿、1例再出血。

        表1 微創(chuàng)顱內血腫清除術治療30例腦出血神經功能評分

        3.2 采用第二屆全國腦血管病會議制定的臨床神經功能缺損評分表對2組患者手術前后進行神經功能評分。術前同時進行既往史及伴發(fā)疾病評分(見表1)。

        3.3 療效評定 從表1中可以看出,2組患者術前既往史及伴發(fā)疾病評分相似,具有可比性。微創(chuàng)組基本痊愈6例,顯著進步12例,進步8例,死亡2例,家屬放棄治療2例,治療前后神經功能評分存在非常顯著差異(P<0.01)。對照組基本痊愈4例,顯著進步8例,進步8例,惡化2例,死亡2例,治療前后神經功能評分存在顯著性差異(P<0.05),兩組治療前后神經功能評分比較無顯著性差異(P>0.05)。

        3.4 住院時間及術后并發(fā)癥 從表1看出,微創(chuàng)組平均住院時間短于對照組,術后微創(chuàng)組8例發(fā)生肺部感染,占26.67%;對照駔中12例發(fā)生肺部感染,其中4例行氣管切開術,1例于術后一周發(fā)生內囊區(qū)再出血,再次行開顱血腫清除術,2例合并術后硬膜下積液,其中1例行鉆孔引流術,1例術后1個月合并硬膜外積膿,行鉆孔膿腫引流術,對照組術后并發(fā)癥發(fā)生率占50%。

        4 討論

        高血壓腦出血內科治療一般病死率為50%~60%[1],而傳統(tǒng)手術治療多需在全麻下進行,且開顱時間長,清除血腫過程又增加了腦的損傷,致手術后病死率增加。近年來,人們一直在尋找療效好、創(chuàng)傷小的途徑。目前應用的穿刺清除血腫方法存在一些缺點,如器械粗笨、創(chuàng)傷較大,或存在工作盲區(qū)、碎吸范圍難嚴格控制[2]。賈氏研制的射流血腫清除器體積小,只需把3mm直徑的針微創(chuàng)性進入血腫部位,腦損傷輕微,可由人手控制射流、沖碎、液化血腫,工作范圍可控制,且無盲區(qū),現(xiàn)就我們治療的30例討論微創(chuàng)血腫清除術。

        4.1 手術適應證 由于本方法損傷輕微,并發(fā)癥少,適應證寬,目前除橋腦延髓部位以外,大腦半球、小腦半球、或淺部位血腫,包括出血量>100ml者。手術適應證主要考慮兩方面:(1)挽救生命,主要指血腫量大威脅生命,需盡快清除血腫;(2)挽救神經功能,如位于重要功能區(qū)血腫,量雖然小于30ml,但功能障礙嚴重,為本方法的重要指征[2]。本組中5例為出血量>80ml的巨大血腫,出血量為86~142ml,平均107ml,均及時行手術治療,術后1例(出血106ml)死于腦疝,1例家屬放棄治療,其余3例均保住了生命,遺留不同程度偏癱。

        4.2 手術時機 高血壓腦出血的患者,腦內小的血管破裂后一般在20~30min出血基本自行停止,Kanno[3]對腦出血患者連續(xù)CT觀察很少發(fā)現(xiàn)6h后血腫再有增長,說明腦出血患者一般在6h之內出血完全停止。6h后血腫周圍發(fā)生水腫并逐漸加劇,血腫壓迫時間越長,周圍腦組織不可逆損傷越嚴重,致死、致殘率越高[4]。我們認為能在腦出血6~48h,特別是6~12h內較早清除血腫,就可迅速解除腦組織壓迫,使繼發(fā)腦水腫、腦缺氧大大減輕,從而有效地保護神經功能,提高生存質量。本組8例屬早期手術,除1例因出血量大死于腦疝外,其余患者術后神經功能恢復均優(yōu)于延期手術者。

        4.3 尿激酶的應用 尿激酶是一種纖溶酶原激活物,也是外源性非特異性纖溶酶直接激活劑,有較強的溶解血腫作用,還可以清除抑制因子對纖溶酶的抑制作用。有的作者認為腦出血破入腦室者不宜應用尿激酶,但姜氏報道尿激酶注入腦室后,未發(fā)生任何副作用(血管痙攣、出血、感染),即使尿激酶從血腫腔流入蛛網膜下腔也是安全的,狗實驗結果也證明尿激酶2400IU/kg(體重),注入蛛網膜下腔未發(fā)生任何副作用[5]。本組30例應用尿激酶效果滿意,其中11例基底節(jié)區(qū)出血破入側腦室,應用尿激酶后未出現(xiàn)副作用,術后2~5d后CT提示基底節(jié)區(qū)及側腦室內積血均已基本清除,因此我們認為尿激酶的應用是安全有效的,對側腦室內積血也有較好的溶解作用。

        綜合上述,微創(chuàng)顱內血腫清除術有以下優(yōu)點:(1)安全、有效,有利于高齡、危重患者的救治;(2)操作簡便、迅速,不受場合限制,可在各級醫(yī)院展開,尤其適用于基層醫(yī)院;(3)穿刺本身對腦損傷輕微,有利于功能恢復;(4)使腦出血患者免受全麻插管及開顱之苦,術后并發(fā)癥少、康復快、費用低。綜合評價其臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)開顱血腫清除術。

        [1]閻洪法,龔惠蕓,左鴻.高血壓性腦出血的內外科治療效果對比研究[J].腦與神經病雜志,1996,4(3):153.

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        [6]諸葛啟釧,陳偉健,郭獻忠,等.C T監(jiān)視立體定向血腫抽吸術治療腦內血腫850例臨床分析[J].中國危重病急救醫(yī)學,2001,13(8):481-484.

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