張百明 俞平 趙致臻

合理用藥是安全有效的使患者得以康復治療的前提，也是臨床藥學的核心問題。合理完整的用藥流程，包括正確診斷、對癥下藥、正確開方、妥善配藥、病人遵醫(yī)囑、治療得到跟蹤處理，違反安全、有效、經(jīng)濟的綜合用藥目標就是不合理用藥。兒童，特別是嬰幼兒時期，中樞系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)育尚不健全，在藥物的吸收、分布、代謝、排泄方面都有與成人不同的特點，所以兒童的合理用藥顯得尤為重要。為了解我院兒科處方用藥狀況，對我院兒科2009年1月～2009年12月兒科用藥情況進行綜合調(diào)查，現(xiàn)將結果進行分析探討。

1 資料與方法

本文資料來源于我院2009年1月～2009年12月門診處方隨機抽取，共計3125張，按照衛(wèi)生部《處方管理辦法》、藥品說明書、藥典及相關文獻資料，處方進行調(diào)查分析。

2 結果

在3125張?zhí)幏街?不合格用藥處方453張,占抽查處方總數(shù)的14.50%。其中不規(guī)范處方238張，占抽查處方7.62%；不合理用藥處方215張，占抽查處方6.88%。下面將存在的不規(guī)范處方、不合理用藥處方原因進行分類，分別統(tǒng)計不規(guī)范處方、不合理處方數(shù)百分率，見表1、表2。

3 分析

不合格處方包括不規(guī)范書寫處方和不合理用藥處方。在不合格處中出現(xiàn)不規(guī)范處方的主要原因是醫(yī)師未按照電子處方書寫操作規(guī)程操作。由于我院通過HIS系統(tǒng)開具電子處方，所用藥品名稱均為通用名，處方藥品規(guī)格和最小劑量單位均事先設定好，醫(yī)師只要根據(jù)患者情況書寫給藥劑量、用藥頻次、用藥天數(shù)和用法，就可以開具規(guī)范的處方。但在本次抽查中發(fā)現(xiàn)的不規(guī)范處方占不合格處方的52.54%。根據(jù)規(guī)定,醫(yī)師應給每一位患者書寫診斷，由于醫(yī)師對電子處方書寫不規(guī)范，而導致診斷與用藥不相符的處方較多，占不合格處方數(shù)的26.71%；根據(jù)規(guī)定,處方不得涂改，如需修改，要在修改處簽醫(yī)師全名并注明修改日期，這類問題占7.06%；我院臨床藥師經(jīng)過半年對處方的審核、評價與反饋、配合醫(yī)務科干預，上述情況已明顯減少，但仍存在不規(guī)范處方。

表1 處方書寫不規(guī)范情況統(tǒng)計

表2 處方不合理用藥情況

3.1 重復用藥 阿莫西林克拉維酸鉀+頭孢哌酮舒巴坦鈉，兩藥均為β-內(nèi)酰胺類繁殖期殺菌劑，作用機制相同，擇其一使用即可。愈美顆粒+氨酚麻美糖漿，二藥中皆含有中樞性鎮(zhèn)咳藥氫溴酸右美沙芬，可抑制延腦咳嗽中樞而產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用，重復用藥。

3.2 用藥劑量未調(diào)整 阿莫西林鈉克拉維酸鉀，規(guī)格1.2g/支，3月～12歲的兒童每次每公斤體重按30mg給藥，而有些醫(yī)師對劑量不作調(diào)整就給藥1.2g。果糖二磷酸鈉，根據(jù)藥品說明書兒童用量為70～160mg/kg，醫(yī)師未對每一位兒童作劑量調(diào)整，而開具每一瓶劑量5g，這樣作不但未起到治療作用，可能使兒童磷酸超負荷。

3.3 用藥不當 頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉+更昔洛韋+雙岐桿菌四聯(lián)活菌片+蒙脫石散，從用藥情況看，患者為感染性腹瀉，醫(yī)師在未明確細菌敏感性或病毒感染下，為了保全治療，同時進行抗菌、抗病毒治療,包括對癥治療,在用藥選擇上沒有針對性。如頭孢哌酮為第三代頭孢菌素，對革蘭陽性菌抗菌活性弱,且容易引起腸道菌群失調(diào)，不適合腸炎治療。在用法上,頭孢哌酮為時間依賴性藥物,每日需多次給藥才能維持治療濃度，單次給藥難以達到治療效果,還會增加細菌耐藥性。更昔洛韋適用于巨細胞病毒感染的治療和預防，不良反應包括腹痛、腹瀉，加重腸炎癥狀。在對癥治療上,蒙脫石散為止瀉藥，該藥主要成份為八面體蒙脫石顆粒，具有層狀結構及非均勻性電荷分布，對消化道內(nèi)的病毒及產(chǎn)生的毒素有固定、抑制作用，提高黏膜屏障對攻擊因子的防御攻能。雙岐桿菌四聯(lián)活菌片含有四種活菌成份，可直接補充正常生理性菌，調(diào)整腸道菌群，抑制腸道中對人具有潛在危害的菌類，減少腸原性毒素的產(chǎn)生和吸收。抗菌藥與活菌制劑雙歧桿菌四聯(lián)活菌片聯(lián)用，降低了抗菌藥和雙岐桿菌四聯(lián)活菌片的療效。此類重復的保全用藥不會給治療帶來好處，而且,對于一個身體各方面還沒有發(fā)育成熟的兒童，不僅會增加不良反應的發(fā)生率,也會給以后的治療帶來困難。

3.4 激素使用不當 調(diào)查中發(fā)現(xiàn)激素在我院兒科門診應用的相當廣泛，地塞米松等激素能抑制抗炎反應和免疫反應，幼兒本身免疫系統(tǒng)不完善，激素會減少機體的免疫力，可能導致感染惡化，同時可能刺激腸道，導致胃黏膜損傷，對存明顯感染也不推薦使用。使用不當反而會降低機體防御功能，故一般感染不宜應用該類藥物，即使必需使用也應嚴格掌握適應癥，防止濫用。避免發(fā)生不良反應和并發(fā)癥，以便使此類藥物在某些疾病的搶救和治療中起到應有的作用[1]。

3.5 聯(lián)用藥物不合理 阿奇霉素注射液+頭孢克洛緩釋膠囊，頭孢克洛為β-內(nèi)酰胺類抗菌藥繁殖期殺菌劑，可快速的細胞的繁殖期殺菌；而阿奇霉素為大環(huán)內(nèi)酯類靜止期抑菌劑，藥物進入細胞后使細胞處于靜止期，而使β-內(nèi)酰胺類抗菌素無法起到應有的殺菌效應，所以二藥不能聯(lián)用。

3.6 無指征用藥 應用頭孢哌酮舒巴坦鈉+地塞米松+小兒氨酚烷胺等進行治療皰疹性咽炎。皰疹性咽炎常由柯薩奇病毒A引起，表現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱，目前尚無特殊抗病毒藥物，治療一般為對癥處理，防治繼發(fā)性細菌感染。對癥治療可選用含解熱鎮(zhèn)痛藥的抗感冒藥以緩解咽部充血，如考慮有繼發(fā)性細菌感染，可經(jīng)驗使用抗菌藥，如青霉素及一、二代頭孢、大環(huán)內(nèi)酯類等。然而,對于病毒性感染則應慎用糖皮質激素類藥，由于目前尚缺乏對病毒確實有效的藥物，使用糖皮質激素抑制了機體免疫系統(tǒng)功能,可使病毒感染擴散和加重[1]。

3.7 選藥不合理 ①溶媒選擇不當：β-內(nèi)酰胺類抗菌素不宜選擇葡萄糖注射液作為溶媒，因為葡萄糖注射(pH3.2～5. 5)偏酸性，而該類抗生素在pH ＜4時分解較快，故宜選用氯化鈉注射液作為溶媒,這樣穩(wěn)定性較好；②慶大霉素屬氨基糖苷類，易在體內(nèi)積蓄而產(chǎn)生毒性反應，在兒科中應慎用；③更昔洛韋對于12歲以下小兒患者，應充分權衡利弊后決定是否用藥；④中藥注射液的廣泛使用，中藥注射劑由于上市期比較短，許多不良反應未被發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師和患兒家長認為中藥比較安全而盲目大量使用。

4 討論

兒童患者是一個特殊的群體,身體各種構成成分和器官的生理功能都很不成熟。因此，大多數(shù)藥物的藥動學、藥效學和不良反應，在兒童與成人之間有著顯著性差異。對于兒童的安全用藥問題,除了首先選準藥物，準確計算用藥劑量之外，還應針對各類藥物在兒童體內(nèi)的藥動學特點和可能帶來的危害做出全面的預估，對某些毒性較大的藥物，如必須使用，應進行治療藥物監(jiān)測，以策安全[2]。

[1]陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學[M].16版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:623-625.

[2]史美甫,郭濤,李明,等.精編臨床用藥必備[M].北京:中國科學技術出版社,2003:37-39.