馮術(shù)燕

慢性阻塞性肺病(COPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭是臨床常見的呼吸內(nèi)科危重癥，其發(fā)病率及病死率目前呈上升趨勢(shì)。治療方面許多專家推薦應(yīng)用無創(chuàng)性正壓通氣(NIPPV)技術(shù)。應(yīng)用NIPPV技術(shù)，面(鼻)罩易于固定或分離，患者易于耐受，避免了有創(chuàng)機(jī)械通氣治療給患者帶來的痛苦及多種并發(fā)癥，并減少醫(yī)療費(fèi)用和住院時(shí)間。相關(guān)報(bào)道顯示NIPPV治療成功率達(dá)80%～85%[1]。

但是NIPPV的有效性與臨床操作者的經(jīng)驗(yàn)和床旁監(jiān)測(cè)調(diào)節(jié)密切相關(guān)，護(hù)理人員在患者應(yīng)用NIPPV期間密切觀察療效和可能發(fā)生的副作用，防止嘔吐、誤吸，保障患者安全等方面起到重要作用?，F(xiàn)就我院在2005～2008年間應(yīng)用NIPPV治療36例慢性阻塞性肺病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床觀察及護(hù)理總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選用2005～2008年間在我院就診的慢性阻塞性肺病合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者36例，其中男性25例，女性11例。年齡60～85歲，平均年齡76歲。

1.2 方法 住院患者均采取平喘、 痰、抗感染等常規(guī)治療。采用應(yīng)用美國(guó)BiPAP VISION型呼吸機(jī)，設(shè)置參數(shù)：通氣模式S/T，呼吸頻率12～16次/min，吸氣壓力水平12～22cmH2O，氧濃度35%～40%，呼氣壓力水平4～6 cmH2O。療程5～10d，治療每日3次，每次2～3h。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 分別于治療前及治療后觀察患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)：動(dòng)脈血pH值，氧分壓(PO2)，二氧化碳分壓(PCO2)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)用SPSS for Windows 11.5進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，根據(jù)數(shù)據(jù)特點(diǎn)選擇t檢驗(yàn)，按P＜0.05檢驗(yàn)差異顯著性。

2 結(jié)果

36例患者均能耐受無創(chuàng)正壓通氣，呼吸困難、胸悶、紫紺等癥狀明顯減輕，意識(shí)障礙明確減輕，均未發(fā)生明顯并發(fā)癥。治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化如表1。

表1 36例患者治療前后血?dú)夥治鲎兓?/p>

可見動(dòng)脈血pH值、氧分壓、二氧化碳分壓治療前后對(duì)比差異具有顯著性，患者經(jīng)NIPPV治療后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)明顯改善。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 患者多為老年人，病情反復(fù)，體質(zhì)較差，入院時(shí)即有焦慮、悲觀感，對(duì)呼吸機(jī)治療知識(shí)缺乏，病人精神壓力增加，從而加重了病人的焦慮不安。因此心理護(hù)理成為無創(chuàng)通氣成功與否的關(guān)鍵。應(yīng)與患者多接觸、多交談，向患者解釋清楚治療的目的和可能出現(xiàn)的不適，解除心理負(fù)擔(dān)并取得合作。另外應(yīng)細(xì)致地介紹并使病人掌握使用呼吸機(jī)的注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理措施。

3.2 呼吸道準(zhǔn)備 能保持氣道通暢的體位均可，要保證患者安全舒適。呼吸道通暢是保持呼吸機(jī)順應(yīng)性的關(guān)鍵?；颊叽蠖嗄昀象w弱，痰多且粘稠不易咳出，故治療中注意觀察咳嗽、咳痰情況，鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，并幫助病人翻身拍背。鼓勵(lì)患者保持每天飲水量1500mL左右，并注意調(diào)節(jié)濕化器的水溫，水溫32～35℃為宜，以保持氣道濕潤(rùn)痰易咳出。必要時(shí)可給予藥物促排痰或用α-糜蛋白酶或沐舒坦霧化吸入，使痰液稀釋易于排出，注意有無嗆咳、痰液阻塞及缺氧情況。

3.3 飲食指導(dǎo) COPD合并呼吸衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與康復(fù)快慢及預(yù)后有著密切關(guān)系，營(yíng)養(yǎng)不良可以引起呼吸肌質(zhì)量、力量和耐力降低，損害全身免疫防御機(jī)制，增加感染的危險(xiǎn)性?；颊叩臓I(yíng)養(yǎng)特點(diǎn)為盡量減少產(chǎn)生CO2的飲食。在調(diào)配膳食時(shí)做到色鮮味美，少量多餐，進(jìn)食少渣易消化的半流飲食，促進(jìn)吸收，減少碳水化合物及糖類的攝入。忌食油炸、干果、豆類、產(chǎn)氣類食物，防腹脹增加。通過合理調(diào)配膳食，患者增強(qiáng)了免疫功能，減少并發(fā)癥發(fā)生，加速疾病康復(fù)。

3.4 選擇合適的面罩 根據(jù)患者面部大小選擇面罩，面罩松緊度以允許通過一指為宜，既要防止漏氣，又要避免系帶拉力過大造成患者不適和抵觸，增強(qiáng)老年患者舒適感和依從性。應(yīng)按時(shí)松解面罩，緩解局部壓力，預(yù)防面部皮膚損傷。

3.5 嚴(yán)密觀察患者病情變化 應(yīng)密切觀察呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀中呼吸頻率、節(jié)律、SPO2的變化以及人機(jī)配合情況，觀察患者的神志、血壓、體溫和皮膚色澤。有效的輔助通氣可使患者意識(shí)障礙減輕，皮膚發(fā)紺變?yōu)榧t潤(rùn)，血壓平穩(wěn)。相反若患者呼吸窘迫沒有緩解、紫紺加重或意識(shí)障礙加深，氣道分泌物多且不能有效消除，不能耐受面罩等，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，準(zhǔn)備行氣管插管或氣管切開行有創(chuàng)通氣，以免延誤病情。另外對(duì)于臨床癥狀較輕者，在病情的觀察上往往有所疏忽。如:慢性呼衰病人對(duì)CO2的耐受性較強(qiáng)，在PaCO2較高的情況下，癥狀仍然較輕，易被忽視而未采取措施，使呼衰進(jìn)一步惡化。如果能嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告，及時(shí)處理，就可為搶救病人生命贏得寶貴的時(shí)間。

3.6 并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)及預(yù)防

3.6.1 面部皮膚壓傷或破損 在面罩使用過程中，由于系帶牽拉過緊，持續(xù)使用時(shí)間過長(zhǎng)，易造成鼻面部壓迫性損傷?？稍诿娌颗c面罩接觸處用紗布或海綿襯墊以減輕局部壓力，但要注意防止漏氣。

3.6.2 胃腸脹氣 患者由于張口呼吸，反復(fù)吞氣使大量氣體吞入消化道。應(yīng)指導(dǎo)患者在呼吸機(jī)送氣時(shí)用鼻。

吸氣，避免張口吸氣，從而減少胃腸脹氣。也可通過腹部按摩或鼓勵(lì)翻身緩解腹脹，必要時(shí)可通過胃腸減壓或肛管排氣緩解，以免膈肌上移影響肺通氣。同時(shí)要排除電解質(zhì)紊亂引起的腹脹，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及尿量的變化。

3.6.3 吸入性肺炎 持續(xù)使用面罩通氣者，呼吸機(jī)的螺紋管、接頭、積水器、鼻面罩、濕化器應(yīng)每周消毒兩次。每日更換濕化水并隨時(shí)添加。同時(shí)，加強(qiáng)口鼻腔護(hù)理，減少口鼻腔分泌物積聚，預(yù)防口鼻腔內(nèi)細(xì)菌大量繁殖，減少因口腔感染而加重呼吸道感染的幾率。

3.6.4 刺激性角膜炎 注意鼻根部有無漏氣，防止角膜炎的發(fā)生，必要時(shí)可使用眼藥水。

4 討論

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是造成呼吸衰竭最常見的病因。COPD患者由于氣道限制和肺泡彈性減退，肺充氣過度使呼吸肌處于不利位置。病情急性加重時(shí)，呼吸困難等癥狀更明顯，易導(dǎo)致慢性呼吸肌疲勞，引起嚴(yán)重的缺氧和二氧化碳潴留[2-3]。無創(chuàng)通氣簡(jiǎn)便易行，依從性好，護(hù)理難度相對(duì)低，減少了氣管插管或氣管切開的危險(xiǎn)因素，降低了并發(fā)癥的發(fā)生[4]。

無創(chuàng)通氣較之有創(chuàng)通氣，具有無創(chuàng)、體積小、費(fèi)用低、操作簡(jiǎn)便、較高的生活質(zhì)量、避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、有利于患者語言交流和經(jīng)口進(jìn)食等優(yōu)勢(shì)，保留上呼吸道濕化和防御功能[5]。但也存在患者配合不當(dāng)、漏氣、胃脹氣、痰液清除效果差等缺點(diǎn)，這些需要醫(yī)護(hù)人員提高通氣技術(shù)，嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)采取措施。護(hù)理工作在無創(chuàng)正壓通氣中起十分重要的作用。在臨床中，接受無創(chuàng)機(jī)械通氣治療的患者多為老年人，心理狀態(tài)不穩(wěn)定，病情復(fù)雜、變化快，這就要求護(hù)理人員在護(hù)理中必須嚴(yán)密觀察患者的病情發(fā)展，注意各項(xiàng)指標(biāo)的變化。在注重自身素質(zhì)培養(yǎng)的同時(shí)，加強(qiáng)責(zé)任心及專業(yè)培訓(xùn)，熟練掌握無創(chuàng)呼吸機(jī)的性能、使用方法、觀察要點(diǎn)及消毒保養(yǎng)等。加強(qiáng)護(hù)患溝通，對(duì)患者宣教耐心到位，使患者明白無創(chuàng)機(jī)械通氣治療的重要性，使無創(chuàng)機(jī)械通氣在呼吸衰竭的臨床治療中充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)作用。

[1]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].12版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:1647.

[2]Masip J,Betbese A J,Paez J.et al.Non-invasive pressure support ventilation versus conventional oxygen therapy in acute cardiogenic pulmonary oedema:a randomised trial[J].Lancet,2000,356(9248):2126-2132.

[3]王辰,商鳴宇,黃克武,等.有創(chuàng)與無創(chuàng)序慣性機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺病所致嚴(yán)重呼吸衰竭的研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2003,23(4):212-216.

[4]李蘇華.實(shí)用重癥監(jiān)護(hù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:77-80.

[5]竇玉蘭,于占君.BiPAP呼吸機(jī)治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,5(36):36-37.