劉少君 陳曉暉

痔是一種十分常見的疾病,傳統(tǒng)的痔切除手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥較多，更由于術(shù)后的劇烈疼痛，使患者恐懼手術(shù)治療，甚至由于失治而致病情日趨嚴(yán)重，吻合器痔上黏膜環(huán)狀切除術(shù)，于1998年由意大利外科醫(yī)生Longo首次提出，我國姚禮慶于2000年開始應(yīng)用此技術(shù)[1]，由于此術(shù)式解決了患者術(shù)后劇痛問題，還不影響肛門功能，迅速在國內(nèi)得到推廣，我院2005年至今共實施PPH術(shù)70例,現(xiàn)將手術(shù)護理及臨床效果觀察分析介紹如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2005年至今實施PPH術(shù)患者70例，其中，男性38例，女性32例，年齡25～78歲，平均47歲，病程3～22年，平均14年。按疾病的輕重程度分，根據(jù)2000年4月中華醫(yī)學(xué)會肛腸外科學(xué)組制定的《痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》[2]，本組，Ⅲ～Ⅳ期內(nèi)痔54例，混合痔16例，合并肛裂6例，合并直腸息肉2例。

1.2 材料 采用由常州市新能源吻合器總廠有限公司生產(chǎn)PPH01裝置1套(吻合器、擴肛器、肛鏡、持線器)3-0愛惜康縫合針線及2-0prolene線各一。

1.3 麻醉 采用腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)手術(shù)前1天手術(shù)室護士對手術(shù)患者進行訪視。閱讀病歷，收集患者臨床資料。了解患者的心理狀態(tài)，進行必要的心理疏導(dǎo)及護理。向患者做好術(shù)前宣教工作，講解有關(guān)PPH術(shù)的優(yōu)越性；介紹手術(shù)、麻醉體位的配合方法及重要性；介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)時注意事項等。消除患者的焦慮、恐懼心理。(2)術(shù)日晨清潔灌腸。

1.4.2 術(shù)中配合

1.4.2.1 體位擺放 本組病人全部放棄傳統(tǒng)的截石位，均采用俯臥折刀位,病人俯臥，頭向一側(cè)，雙手自然彎曲置于頭兩側(cè)。胸部墊一大軟枕，盡量靠上，雙髂分別用軟海綿墊起,避免胸部和腹部受壓,保持胸腹部呼吸運動不受限制，使病人感覺舒適，搖低手術(shù)床尾約60°，雙下肢分開[3]，在靠近距肛門4cm兩側(cè)分別用寬20cm，長60cm的醫(yī)用手術(shù)帖貼緊皮膚，向兩外側(cè)牽拉，末端固定于手術(shù)床的邊架上，使肛門周圍皮膚緊繃，充分暴露手術(shù)野—肛門,最后使手術(shù)床向前傾10°～15°，確保病人重心平衡，防止術(shù)中體位移動[4]。

1.4.2.2 手術(shù)步驟 會陰部及直腸常規(guī)用碘伏消毒，將特制的用于PPH手術(shù)的透明環(huán)行肛管擴張器插入肛管，取出內(nèi)栓，將肛門鏡縫扎器插入肛管擴張器內(nèi)，在齒狀線上約3～4cm左右用2-0prolene線通過縫扎器順時針做二圈直腸黏膜下荷包縫合。兩圈間距2cm，退出輔助器，然后將吻合器張開到最大限度，頭端伸入到環(huán)扎處上端，收緊荷包線后，用線鉤通過吻合器側(cè)孔將線帶出,向外牽拉并收緊吻合器,打開保險開關(guān)擊發(fā)吻合器。并使吻合器在關(guān)閉狀態(tài)下靜止30s,以加強止血作用。完成吻合后取出吻合器檢查吻合口及吻合口內(nèi)切除組織是否完整，如有出血點，用3-0吸收線縫扎止血，肛內(nèi)置入凡士林紗條。

2 結(jié)果

本組病人與同期隨機選出采用“外剝內(nèi)扎”傳統(tǒng)痔切除術(shù)的70例病人進行體位及臨床效果對照比較，結(jié)果見表1、表2和表3。

3 討論

3.1 心理護理 患者由于長期痔瘡的折磨，特別是復(fù)發(fā)性痔手術(shù)，易產(chǎn)生緊張、恐懼和焦慮心理。同時PPH是全新技術(shù)，患者會在心理上產(chǎn)生各種疑慮，擔(dān)心手術(shù)的療效和安全性等問題，所以術(shù)前要及時疏導(dǎo)給予心理支持、關(guān)心安慰病人，向患者詳細(xì)介紹術(shù)前注意事項及術(shù)前的一些護理措施，并解釋這樣做的目的，對患者所提出的問題給予恰當(dāng)滿意的答復(fù)，使之保持積極的心態(tài)配合手術(shù)。

表1 兩種手術(shù)體位安置效果的比較(例)

表2 兩組平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)(d)平均恢復(fù)工作時間(d)比較

表3 PPH組及傳統(tǒng)手術(shù)組并發(fā)癥比較

3.2 本組病人均采用俯臥位，不像截石位時兩腿懸空,臀部,腿部肌肉緊張，而且手術(shù)野暴露充分,防止術(shù)中體位移動,滿足手術(shù)時操作需要；又使患者的隱私得以遮掩，滿足了手術(shù)患者的心理需求。在擺放此體位時, 根據(jù)患者胸廓的寬窄和腹腔的容量調(diào)節(jié)中間空隙,達到胸部、腹部不受擠壓的目的,使患者在通氣時,胸腔自行舒縮,以維持正常的呼吸頻率、通氣功能及靜脈回流；女性病人防止乳房受壓；男性病人注意保護會陰部,手術(shù)結(jié)束后合攏手術(shù)腳板時注意保護外生殖器,防止因擠壓對病人造成損傷。

3.3 PPH與傳統(tǒng)痔切除手術(shù)的比較,PPH術(shù)的優(yōu)點 (1)手術(shù)簡單，手術(shù)時間短。傳統(tǒng)手術(shù)存在開放切口，術(shù)中出血較多，而PPH應(yīng)用吻合器切割粘膜，不存在開放切口，故出血少，手術(shù)時間短，一般平均為13～19min。(2)術(shù)后肛門部疼痛輕、時間短。術(shù)后疼痛護理是護理學(xué)面臨的重要課題之一，傳統(tǒng)痔手術(shù)后，難以忍受疼痛是無法避免的問題。而PPH術(shù)是在齒狀線以上完成，大多數(shù)病人術(shù)后無疼痛，不用止痛制[5],我院PPH組手術(shù)后只有40%的患者使用止痛制，第二天均無疼痛；而傳統(tǒng)組100%使用止痛制，疼痛的持續(xù)時間平均為6天。而且PPH術(shù)后傷口閉合免除換藥的痛苦。這些都說明PPH術(shù)減輕了患者的痛苦，加快了患者的恢復(fù)速度，也在很大程度上提高了護理的工作效率。(3)住院時間短，恢復(fù)工作及正常生活時間快，本組患者的住院時間為4天。(4)術(shù)后并發(fā)癥少，本組術(shù)后隨訪未見復(fù)發(fā)，無大便失禁或肛門狹窄。

3.4 護理要求 術(shù)中洗手護士熟悉PPH01裝置各部件的用途及手術(shù)過程。女性患者進行手術(shù)時在擊發(fā)吻合器之前要提醒醫(yī)生檢查陰道壁以防荷包縫合過深而將陰道壁折疊于吻合器內(nèi)。

總之，隨著人們對痔發(fā)生機制及肛管直腸解剖認(rèn)識的不斷深入，有關(guān)痔手術(shù)的方式也在不斷改進。吻合器痔切除術(shù)做為一種新的手術(shù)方法,具有安全、有效、手術(shù)時間短、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時間短和恢復(fù)快等優(yōu)點，由于我院使用國產(chǎn)的PPH吻合器，使患者的手術(shù)住院費用與普通手術(shù)基本相等，PPH手術(shù)有望替代傳統(tǒng)手術(shù)治療方法，顯示出廣泛的應(yīng)用前景，值得進一步推廣應(yīng)用。

[1]姚禮慶,唐竟,孫益紅,等.經(jīng)吻合器治療重度痔的臨床應(yīng)用價[J].中國實用外科雜志,2001,21(5):288-289.

[2]汪建平.痔的現(xiàn)代概念.中山醫(yī)科大學(xué):胃腸胰外科"第四期新技術(shù)新進展學(xué)習(xí)班講議,2001:4.

[3]魏革,劉蘇君.手術(shù)室護理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:1.

[4]郭春紅.俯臥位脊柱手術(shù)68例并發(fā)癥的預(yù)防[J].中國誤診學(xué)雜志,2008,8(17):4914-4915.

[5]葛煜,趙景麗,劉曉霞,等.圓形吻合器痔上粘膜環(huán)切除的手術(shù)配合[J].中華實用醫(yī)藥雜志,2004.