李湖英

近年來，剖宮產率在全國范圍內廣泛上升，隨之而來的并發(fā)癥也日益增多，已成為國內外產科醫(yī)學界十分關注的問題[1]。剖宮產技術的提高、麻醉方法的改進，大大增強了剖宮產的安全性。實踐證明，在處理難產和高危妊娠時，剖宮產是降低孕產婦死亡率及圍生兒病死率的有效手段。但在醫(yī)療過程中，受諸多社會因素的影響，剖宮產指征也發(fā)生了改變。剖宮產率逐年上升，通過對本院近5年來1470例剖宮產手術指征構成比及順位變化的分析，尋找降低剖宮產率的對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2004年1月～2008年12月住院期間分娩的所有剖宮產病例。5年間分娩產婦共4580例，其中剖宮產1470例，年平均剖宮產率32.1%，孕周在于28～42周之間，孕婦年齡在18～40歲之間。

1.2 方法 統(tǒng)計本資料中各年度的分娩總數(shù)、剖宮產率、陰道助產率及主要剖宮產指征的構成比，分析剖宮產指征的變化及其影響因素(同一病例有2個以上手術指征時，選用第1個主要指征)。本資料將剖宮產指征主要分為：相對頭盆不稱、胎兒窘迫、瘢痕子宮、胎位異常、產程異常、妊娠合并癥及并發(fā)癥、骨盆狹窄、巨大兒、羊水過少、社會因素(包括珍貴兒、高齡初產、雙胎、引產失敗、臍帶繞頸、自愿要求)。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用EXCEL軟件建立數(shù)據(jù)庫，計算相應的構成比和率，數(shù)據(jù)進行x2卡方檢驗，P＜0.05、P＜0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 剖宮產率和陰道助產率的變化 2004～2008年間，本院剖宮產率呈逐年上升趨勢，2004年與2008年相比，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)；而陰道助產率呈逐年下降趨勢，2004年與2008年比，差異也有統(tǒng)計學意義。結果見表1。

2.2 剖宮產指征的變化 2004年、2005年胎兒窘迫、相對頭盆不稱分別位居第1位和第2位；2008年社會因素上升至第1位，瘢痕子宮上升至第2位，而胎兒窘迫、相對頭盆不稱2008年分別下降至第3位和第4位。社會因素的剖宮產率由2004年的14.98%上升至2008年的21.48%，差異有統(tǒng)計學意義(x2=38.550，P＜0.01)，瘢痕子宮的剖宮產率由2004年的12.04%上升至2008年的18.10%，差異有統(tǒng)計學意義(x2=3.951，P＜0.05)，胎兒窘迫的剖宮產率則由2004年的23.57%下降至2008年的15.48%，差異有統(tǒng)計學意義(x2=5.895，P＜0.05)。前2a與近2a相比，妊娠合并癥及并發(fā)癥的剖宮產率上升，產程異常則下降(見表2)。

表1 各年度剖宮產、陰道助產的例數(shù)及各占分娩總數(shù)的比例[n(%)]

表2 各年度剖宮產主要手術指征及其構成比(%)

3 討論

3.1 剖宮產率上升的原因 近年來，由于剖宮產手術方式的不斷改進、剖宮產技術的提高、手術時間的縮短以及麻醉水平的提高和抗生素的應用，大大提高了剖宮產的安全性，避免了過去復雜的陰道助產給母兒帶來的損傷，使剖宮產手術指征放寬，剖宮產率隨之提高[2]。本資料顯示，近5年來，陰道助產率逐年下降，由于孕產婦及家屬認為產鉗、胎吸的運用會對母兒存在一定的風險，所以更傾向于選擇剖宮產手術分娩，也導致了剖宮產率的上升。

3.2 剖宮產手術指征的變化

3.2.1 社會因素 社會因素逐年成為剖宮產率升高的主要原因。本資料顯示，社會因素的剖宮產率由2004年的14.98%上升至2008年的21.48%，且在2006～2008年的順位中高居第1位。分析其原因主要為：孕期保健和產前教育相對不足。孕婦及家屬對剖宮產及陰道分娩存在著認識上的差別，害怕疼痛或擔心經陰道試產失敗后再剖宮產，而不愿試產。此外，本資料統(tǒng)計時，將臍帶繞頸、雙胎歸為社會因素，由于B超及彩超檢查的普及，使產前臍帶繞頸的檢出率大大提高，而孕婦對臍帶繞頸認識不足，擔心臍帶繞頸陰道分娩造成胎死宮內，往往要選擇剖宮產。而事實表明，臍帶繞頸只要有效長度大于30cm，經陰道分娩仍是安全的。再者,隨著輔助生殖技術的不斷提高，雙胎妊娠孕婦增加，而這部分孕婦孕前均系原發(fā)或繼發(fā)不孕對象,妊娠足月后常常主動要求剖宮產。近年來，醫(yī)療糾紛逐年增多，醫(yī)患關系日益緊張給產科醫(yī)生帶來壓力與困擾，對于一些強烈要求剖宮產的孕婦只好放寬剖宮產指征，按其意愿行剖宮產，以避免發(fā)生醫(yī)療糾紛。

3.2.2 瘢痕子宮妊娠 本資料顯示，瘢痕子宮的剖宮產率逐年上升至第2位，因為瘢痕子宮再次妊娠、分娩均存在子宮破裂的可能，醫(yī)生在談話中過分強調子宮破裂的危險，有一次剖宮產史的孕產婦，由于擔心陰道分娩過程中一旦出現(xiàn)子宮破裂，危及母兒生命。絕大多數(shù)患者采取再次剖宮產分娩方式，患者及家屬要求二次剖宮產同時行絕育術，也增加了瘢痕子宮的剖宮產率。事實上，只要嚴格掌握剖宮產后妊娠的陰道分娩適應癥，嚴密觀察和正確處理產程，有一部分瘢痕子宮妊娠產婦仍可經陰道分娩，在一定程度上可降低再次剖宮產率。

3.2.3 妊娠合并癥及并發(fā)癥 本資料中，妊娠合并癥及并發(fā)癥的剖宮產率逐年上升，一方面，近年來，由于產科人員技術的不斷提高、輔助檢查的完善，對妊娠合并癥及并發(fā)癥的診斷水平大大提高；另一方面，一些孕婦未定期產檢，使一些妊娠合并癥及并發(fā)癥未得到及時的診治，臨產后才來住院,而這些孕婦中剖宮產比例較高。

3.2.4 胎兒窘迫 本資料中，胎兒窘迫的剖宮產率雖然逐年下降，但其所占比例仍較高。由于產前完善的胎心電子監(jiān)護、B超檢查等各種胎兒監(jiān)護手段聯(lián)合應用臨床，使胎兒窘迫的診斷準確性大大提高，真正因胎兒窘迫剖宮產的比例減少，故胎兒窘迫的剖宮產率有下降趨勢。另外，本資料還顯示，產程異常剖宮產率也有明顯下降，在頭位難產中，若能及早發(fā)現(xiàn)，積極處理，也可向順產方向發(fā)展[3]。

3.3 降低剖宮產率的對策 本資料顯示，本院近5年平均剖宮產率為32.10%，超過了世界衛(wèi)生組織規(guī)定的剖宮產率必須在15%以下的規(guī)定。

當前，剖宮產指征已發(fā)生明顯變化，社會因素、瘢痕子宮成其主要原因，如何控制剖宮產率成為產科討論的關鍵問題。通過本資料分析，建議加強孕婦的孕期保健和產前教育，讓孕婦了解自然分娩的優(yōu)點，樹立自然分娩的信心，做好陰道分娩的思想和心理準備；定期產檢，及時發(fā)現(xiàn)和診治妊娠合并癥及并發(fā)癥；在分娩過程中，應注意醫(yī)患交流和溝通，創(chuàng)造溫馨的分娩環(huán)境，開展無痛分娩、陪伴分娩；積極防治產科并發(fā)癥和合并癥；醫(yī)護人員應該具有高度責任感，努力提高助產技術水平，認真觀察產程進展，積極、正確處理產程異常，嚴格掌握剖宮產后妊娠的陰道分娩適應癥，充分試產，努力提高陰道分娩率，降低剖宮產率。

[1]張堅,李萍,謝靜燕,等.5年剖宮產手術指征變遷的因素分析[J].實用婦科雜志,2007,23(1):60-61.

[2]李曉瓊,王品霞.剖宮產率及剖宮產指征10年變化及圍產兒死亡率的關系[J].中國婦幼保健,2007,22(5):647-648.

[3]曹澤毅.中華婦產科學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.