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        宮頸電環(huán)切除術(shù)診治宮頸上皮內(nèi)瘤變的臨床價值

        2010-03-08 07:25:24楊大明郭麗俊
        當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2010年16期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        楊大明 郭麗俊

        宮頸CIN患者日趨年輕化,宮頸電圈環(huán)切術(shù)(LEEP)作為保留生育能力的一種宮頸錐切術(shù),因其操作簡便、創(chuàng)傷小、康復(fù)快、標(biāo)本邊緣無碳化等優(yōu)點被廣泛應(yīng)用于臨床。為探討LEEP術(shù)在診治宮頸CIN中的應(yīng)用價值,現(xiàn)將我院實施宮頸電環(huán)錐形切除術(shù)178例的臨床資料報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 研究對象 2005年2月~2008年12月在我院門診經(jīng)細(xì)胞學(xué)篩查、陰道鏡多點活檢病理檢查診斷為CIN178例(CINI105例,CINII48例 CINIII25例)實施宮頸LEEP術(shù)(LEEP組);同期診斷為CIN22例(CINI8例,CINII8例 CINIII6例)實施宮頸冷刀錐切術(shù)(CKC組)。兩組平均年齡分別為(38.1±9.5)(23~68)歲,(36.3±6.6)(24~43)歲,無顯著差異(P>0,05)。

        1.2 手術(shù)方法

        1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組均月經(jīng)干凈后3~7天(絕經(jīng)婦女不限),禁止性生活24小時,LEEP手術(shù)門診進行,不用麻醉;CKC手術(shù)需住院腰麻或鞍麻下進行。

        1.2.2 手術(shù)操作 LEEP手術(shù)根據(jù)病變面積,選擇適宜的電切環(huán),盡量一次完整切除宮頸病變組織,病灶較大者分次切除,創(chuàng)面球形止血電極止血,如仍有出血噴灑云南白藥粉及帶線棉球壓迫止血,24小時后取出。CKC手術(shù)創(chuàng)面需用“0”號薇喬線縫合塑性止血。

        分別記錄手術(shù)時間和出血量。切除的組織標(biāo)本均標(biāo)記、固定、病理組織學(xué)檢測。出血超過50ml為術(shù)中出血。

        1.3 錐切后的進一步治療 如是CINI/CINII密切隨訪,CINIII如無生育要求者可行單純子宮切除術(shù);要求保留生育功能者,如切緣陰性嚴(yán)密隨訪,如切緣陽性間隔3月再次LEEP,如病理診斷為微小浸潤癌,則行子宮全切術(shù);如是浸潤癌行宮頸癌根治術(shù),術(shù)后視病理類型和轉(zhuǎn)移情況補充放化療。

        1.4 病理檢查及最后診斷 診斷參照《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版的標(biāo)準(zhǔn)[1],最后診斷以陰道鏡多點活檢、錐切標(biāo)本和子宮切除標(biāo)本病理檢查結(jié)果的最高病變級別為準(zhǔn)。所有病理切片均由資深病理專家復(fù)核。

        1.5 隨訪及療效標(biāo)準(zhǔn) 所有病例均接受隨訪,術(shù)后3月婦科檢查了解宮頸切口愈合情況,6、12、18、24月行宮頸或陰道殘斷液基細(xì)胞學(xué)檢查,異常者行陰道鏡病理檢查,此后每年復(fù)查1次。CIN治療療效標(biāo)準(zhǔn)[2]:病灶殘留為治療不徹底,級別下降定為緩解;2年內(nèi)再度發(fā)現(xiàn)為CIN為復(fù)發(fā),同級別復(fù)發(fā)為無效;發(fā)現(xiàn)高級別復(fù)發(fā)、宮頸浸潤癌為惡化;無病灶殘留,隨訪2年無復(fù)發(fā)或惡化為治愈;有效包括治愈和緩解。

        1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)統(tǒng)計由SPSS11.0軟件完成。組間比較x2檢驗。

        2 結(jié)果

        2.1 宮頸錐切及病理檢查結(jié)果 LEEP組手術(shù)時間和出血量分別為(9.3±4.1)min和(14.4±12.8)ml;CKC組為(30.4±15.2)min和(70.6±30.8)ml,均高于LEEP組(P<0.01);宮頸錐切術(shù)后病理檢查結(jié)果提示陰道鏡檢查多點活檢有遺漏高級別的CIN或微小浸潤癌病灶的存在,LEEP后病灶級別降低或消失者明顯多于CKC(x2=9.97,P<0.01),表明不排除有電熱損傷、破壞的作用。見表1和表2。

        2.2 宮頸錐切療效、補充治療及并發(fā)癥 按最后診斷統(tǒng)計療效:LEEP治療178例,切緣陽性7例(其中1例微小浸潤癌和2例CIN II及2例CIN III均行子宮全切術(shù)),病灶殘留2例;切緣陰性171例(其中1例微小浸潤癌和8例CIN III行子宮全切術(shù)),病灶殘留2例,沒有無效和惡化病例。CKC治療22例,切緣陰性21例(其中有2例微小浸潤癌及3例宮頸CIN III行子宮全切術(shù)),無病灶殘留;切緣陽性1例(CINIII)。兩組子宮切除標(biāo)本病理診斷無級別再升高病例。

        表1 宮頸錐切前后病理檢查結(jié)果比較(n)

        表2 宮頸錐切方法對CIN術(shù)后病理檢查結(jié)果的影響[n(%)]

        全部病例隨訪超過6月,平均隨訪(20±12)月,(8~42月),隨訪至2年130例,1年后失訪13例,(CINI9例,CINII2例,CINIII2例)隨訪期間1年內(nèi)復(fù)發(fā)4例(LEEP組3例,2例切緣陽性,1例切緣陰性;CKC組1例是切緣陽性);首次LEEP術(shù)后臨床治愈率96.07%(171/178),CKC臨床治愈率95.45%(21/22),x2=0.192,P>0.05,差異不顯著。LEEP組發(fā)生10例(5.62%)并發(fā)癥,其中術(shù)中出血7例,術(shù)后出血2例,切口感染1例;CKC組術(shù)中出血11例(50.0%),無術(shù)后出血和創(chuàng)面感染病例,術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥比較x2=41.04,P<0.01,差異顯著。

        3 討論

        近年來,宮頸CIN發(fā)病率逐漸增加,尤其年輕患者增加,使保守性手術(shù)成為必要。1989年,Prendiville等[3]提出宮頸環(huán)形電切法(LEEP),此后相關(guān)報道較多。張潔文等[4]研究認(rèn)為LEEP是治療宮頸CIN、降低宮頸HPV-DNA負(fù)荷量的有效方法。

        曾Bar-Am等[5]研究表明,LEEP過程中對創(chuàng)面基底及周圍組織的熱燒灼,具有銷毀切緣病灶達到治療目的。本研究中LEEP后病灶級別降低或消失者明顯多于CKC(x2=9.97,P<0.01),不排除有電破壞、熱燒灼的作用;同時可能與選擇CKC者一般宮頸病變級別較高有關(guān);也可能與下列因素有關(guān)系:(1)宮頸病變的多點活檢,切除了微小病變;(2)細(xì)胞學(xué)涂片、陰道鏡檢查、組織學(xué)診斷結(jié)果假陽性的影響;(3)宮頸病變多點活檢后,可刺激人體免疫功能,消除了殘余病灶,從而具有治療作用[6];(4)陰道鏡下活檢到LEEP治療期間,多先采用藥物治療,或CIN本身的治愈。另外,也可能與本文觀察的CIN病例數(shù)量較少有關(guān)。Sadler等[7]研究認(rèn)為切緣陽性病灶殘留率60%~82%,切緣陰性病灶殘留率僅4%~24%,建議切緣陽性者應(yīng)補充手術(shù)治療。本研究中LEEP組CINIII切緣陽性5例,病灶殘留2例,殘留率40.0%,復(fù)發(fā)2例;CINII切緣陽性2例,隨訪未見復(fù)發(fā)和殘留,切緣陰性中復(fù)發(fā)1例;提示高級別的宮頸病變LEEP后切緣陽性,病灶殘留可能性較大;低級別復(fù)發(fā)與切緣陽性無明顯關(guān)系;4例宮頸微小浸潤癌錐切前均為CINIII(2例LEEP組,2例CKC組),因此宮頸CINIII治療前先行LEEP或CKC是必要的,以便排除宮頸浸潤癌,與資料[8]顯示CINIII、病灶累腺、陰道鏡檢查不滿意的CIN存在微灶浸潤癌的幾率較大相符;本研究中所有的子宮切除后的病例病理診斷級別無再升高。故說明LEEP與CKC一樣診斷準(zhǔn)確性高,同時低級別的宮頸病變,切緣陽性并非都應(yīng)補充手術(shù)治療,可以隨診;LEEP與CKC一樣對早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌具有重要意義。本研究中LEEP手術(shù)時間明顯較CKC縮短,術(shù)中出血明顯少(x2=41.04,P<0.01),有統(tǒng)計學(xué)意義。首次LEEP術(shù)后臨床治愈率96.07%,與CKC臨床治愈率95.45%比較,(x2=0.192,P>0.05)差異不顯著,說明LEEP治療療效肯定,值得臨床推廣和應(yīng)用。

        因此,對于陰道鏡下多點活檢為CIN的患者進行LEEP術(shù),不僅達到治療目的,而且能明確宮頸病變的程度,使宮頸病變能更為及時、準(zhǔn)確的診斷和進一步有效治療。LEEP治療操作簡單,創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少,同時可取得完整的宮頸病理標(biāo)本,在診斷的同時進行治療[6],不需住院和麻醉,治療費用少,治愈率高,易被患者和醫(yī)生接受,而且能銷毀切緣病灶、減少復(fù)發(fā)。但這一新技術(shù)能否代替?zhèn)鹘y(tǒng)CKC錐切仍有爭議;有報道[2]LEEP的綜合評價優(yōu)于其它宮頸錐切(CKC、電刀錐切、激光錐切)和消除性治療方法(激光、冷凍等)。另外LEEP的熱效應(yīng)現(xiàn)象是否影響切緣的準(zhǔn)確病理診斷,尚待進一步研究。

        最近有學(xué)者提出單次門診治療法(see and treat method)[9],即Pap涂片檢查結(jié)果為HSIL者,在陰道鏡下直接行LEEP,其診斷的準(zhǔn)確性與標(biāo)準(zhǔn)三步法相同。但有過度治療的可能,送檢的標(biāo)本是優(yōu)于宮頸多點活檢,同時可進行更為準(zhǔn)確的病理學(xué)檢查,還可縮短診斷與治療的時間,但尚需積累更多資料進一步探討。

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