石藝華 黃旭明 曾垂魁 羅云娥 廖迪

腦卒中后常引起患側上下肢肌肉痙攣，導致了嚴重的功能障礙。使用肉毒毒素局部注射治療肌痙攣已得到了廣泛應用[1]。近年來，應用彩超引導下的肉毒毒素注射治療腦卒中后肌痙攣已經(jīng)在國內(nèi)開展[2]。我科采用以上技術治療肌痙攣，取得明顯療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年至今共有8例腦卒中后肌痙攣的患者接受超聲引導下的BTXA注射治療。其中男5例，女3例；腦出血3例，腦梗死5例；年齡(57.64±6.92)歲；病程(87.60±23.15)d；肘屈曲痙攣4例；膝伸直痙攣4例。納入標準：①符合《中國腦血管病防治指南》中腦梗死和腦出血的診斷標準；②肘屈肌張力：MAS≥2級；③膝伸肌張力：MAS≥2級；④具有一定的日常生活活動能力，MBI≥40分。

1.2 方法

1.2.1 彩超引導下BTXA注射治療 使用手提式彩超.BTXA是蘭州生物公司研制的產(chǎn)品，配制成100IU/mL。定位由彩超科醫(yī)師執(zhí)行，注射由本科醫(yī)師執(zhí)行，地點為本科治療室。操作步驟：①體位擺放：患者取仰臥位，暴露痙攣的上肢或下肢，并使該肢體外展30°～45°，必要時需牽伸肘關節(jié)；②常規(guī)碘伏消毒待注射部位皮膚，彩超儀探頭涂適量耦合劑后用無菌膠套套住探頭；③用注射器抽取生理鹽水約50ml，注射適量生理鹽水在探頭和皮膚之間，改善超聲圖像清晰度；④在彩超定位圖的引導下，明確擬注射的肌肉及其橫截面積，確定注射點及劑量；⑤于探頭旁進針，將BTXA準確注入選定的肌肉。分別有肱二頭肌、肱肌、股直肌、股內(nèi)側肌、股外側肌、股中間肌。在超聲直視下，根據(jù)肌肉的厚度可進行分層注射(兩層或三層)。注意避開血管、神經(jīng)；⑥每點注射BTXA 10～15IU，每點注射劑量及總劑量由靶肌的大小及痙攣程度決定。

1.2.2 常規(guī)康復訓練 肉毒毒素注射1周后實施常規(guī)康復訓練，如關節(jié)被動運動、牽伸技術、主動運動訓練、ADL訓練、物理因子治療等。

1.3 療效評定 采用改良Ashworth痙攣量表(MAS)評價，對患者于注射前、注射后4周分別進行評估，比較療效。改良Ashworth評定法將肌張力由低到高分為：0、1、1+、2、3、4級，本文為統(tǒng)計方便，將改良Ashworth評分等級分為：0、1、2、3、4、5級，將原1+級改為2級，以下依次類推。評價的肌肉為：肱二頭肌、肱肌、股直肌、股內(nèi)側肌、股外側肌、股中間肌。

采用改良Barthel指數(shù)(MBI)評定，對患者于注射前、注射后4周進行評估，比較療效。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。治療前后比較采用方差分析，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示。

2 結果

患者注射前及注射后4周的MAS、MBI變化情況見表1。MAS評分注射后4周比注射前下降，有顯著性差異；MBI評分注射后4周比注射前升高，有顯著性差異。

3 討論

A型肉毒毒素(BTXA)是由專性厭氧菌肉毒梭菌產(chǎn)生的一種神經(jīng)毒素[3]，它能選擇性地作用于外周膽堿能神經(jīng)，在神經(jīng)肌肉接頭(即突觸)處[4-5]抑制突觸前膜釋放乙酰膽堿(Ach)[6]，并阻斷神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，從而引起肌肉的松弛性麻痹。目前使用BTXA注射治療腦卒中所致的肌肉痙攣已在臨床得到普遍應用，并且取得了明顯的療效。其中療效與肌肉的準確定位密切相關[2]。據(jù)國內(nèi)外文獻報道，目前常用的定位方法有徒手觸摸[7]、多通道肌電圖[8]、電刺激[9]、超聲波[10]、CT等。各種定位方法各有所長，互補性強。作為一項肌肉注射定位的新技術，超聲波無創(chuàng)傷、無痛苦、分辨率高，靶肌肉及其周圍的神經(jīng)血管能清晰顯像。超聲下肌肉為低回聲，肌腱呈管狀高回聲線條(纖維狀)，肌肉筋膜表現(xiàn)為高回聲；高頻超聲波分辨率高，靶肌肉及其周圍的神經(jīng)血管清晰可見[2,11]，故可在臨床廣泛應用。本文采用的彩色多普勒超聲儀可完全滿足定位要求。在此設備引導下，操作者不僅可以準確地定位擬注射的肌肉(特別是深層的肌肉)，而且可改變其他定位方法的進針途徑；既能到達靶肌肉，又能避開周圍的血管與神經(jīng)。本技術操作性強，安全有效，值得推廣。當然，除臨床醫(yī)生要熟悉肌痙攣的臨床特征及產(chǎn)生的功能障礙外，與其合作的超聲科醫(yī)生也要熟悉擬注射部位的肌肉位置的解剖學、運動學，特別是超聲下不同組織結構的排列關系，這樣才能取得理想的效果。

表1 彩超引導下肉毒毒素注射治療前后各項評估均數(shù)變化的比較()

表1 彩超引導下肉毒毒素注射治療前后各項評估均數(shù)變化的比較()

注：與注射前比較：MAS：P＜0.05；MBI：P＜0.05

評估項目 注射前 注射后4周MAS 3.38±0.27 1.88±0.70 MBI 50.00±28.57 81.50±48.00

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