徐嘉宜，楊志宏，于德民，孫麗榮

（1.天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院痛風(fēng)科，衛(wèi)生部及天津市激素與發(fā)育重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300070；

2.秦皇島市第一醫(yī)院）

磺脲類（SUs）藥物是口服降糖藥中較為重要的一類，其主要作用是通過與磺脲類受體1（SUR1）結(jié)合產(chǎn)生一系列反應(yīng)而達(dá)到降糖效果。研究表明，SUR1基因多態(tài)性與2型糖尿病（T2DM）相關(guān)[1-2]，但關(guān)于SUR1基因多態(tài)性與SUs藥物療效的研究報(bào)道較少。本文旨在研究SUR1基因外顯子16-3c/t和33T/G（S1369A）的多態(tài)性對(duì)T2DM患者應(yīng)用SUs降糖藥格列齊特療效的影響。

1 資料與方法

1.1 資料 2004年3月～2005年3月就診于天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院門診的無親緣關(guān)系的天津籍漢族T2DM患者160例，年齡30～65歲。所有患者均符合1999年WHO的DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)滿足以下條件：（1）確診DM＜5年，近2個(gè)月任何降糖藥物治療時(shí)間累計(jì)＜1周且最近1周無任何降糖藥治療史；（2）空腹血漿血糖（FPG）7.8～15.0mmol/L；（3）體重指數(shù)（BMI）＜28kg/m2；（4）無DM急慢性并發(fā)癥；（5）肝臟疾病患者（肝功異?；蚋斡不┺D(zhuǎn)氨酶＜正常高限1.5倍，在高限和高限1.5倍之間的患者，需除外病毒性肝炎和酒精性肝炎，考慮是脂肪肝的可以入選；（6）無明顯的心、腦、肺、腎等臟器疾病史。

1.2 方法

1.2.1 臨床治療流程 患者自愿參加本研究，填寫知情同意書后，進(jìn)行8周的臨床試驗(yàn)。試驗(yàn)第1天，所有患者隔夜空腹取靜脈血測(cè)FPG、糖化血紅蛋白（HbA1c）和胰島素等項(xiàng)目并提取DNA基因，測(cè)服75g葡萄糖后血糖和胰島素。同時(shí)記錄流行病學(xué)、人口學(xué)資料，給與格列齊特片40mg，每日2次。試驗(yàn)第15、29及43天測(cè)FPG，如≥7.0mmol/L者，每次增加藥量40mg，最大劑量為120mg，每日2次，并進(jìn)行隨訪問卷調(diào)查及發(fā)放下2周的藥物。試驗(yàn)第57天，空腹取靜脈血測(cè)定FPG、HbA1c、胰島素及服糖后血糖和胰島素等生化值，隨訪問卷調(diào)查。

1.2.2 藥品與儀器 格列齊特片Ⅱ（商品名：達(dá)美康），劑型：80mg/片，法國(guó)施維雅藥廠與天津華津制藥廠合作生產(chǎn)，由北京華安佛藥物研究所免費(fèi)提供。

9700PCR System（美國(guó)Perkin-Elmer公司）；低溫離心設(shè)備（美國(guó)Beckman公司）；分光光度計(jì)（美國(guó)Mocular Devices公司）；全自動(dòng)生化分析儀（日本HITACHI公司7070型）；糖化血紅蛋白分析儀（美國(guó)BIO-RAD公司VARIANTⅡ型）；手提式壓力蒸汽消毒器（寧波醫(yī)療器械廠YXQ-SG-41-280型）。

1.2.3 基因型檢測(cè) 用鹽沉淀法提取外周血DNA。將目的基因體外擴(kuò)增后，用7900熒光定量PCR儀檢測(cè)PCR產(chǎn)物的熒光強(qiáng)度變化，選用“Allelic Discrimination”程序，進(jìn)行掃描與結(jié)果的判斷。

1.2.4 療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 早期胰島素分泌功能指數(shù)（△I30/△G30）=（I30－I0）/（G30－G0）；胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）=I0×G0/22.5；胰島β細(xì)胞功能指數(shù)（HOMA-β）=20×I0/（G0-3.5）；FPG下降率＝治療前后FPG下降度/治療前FPG；服糖2h后靜脈血糖（P2PG）下降率＝治療前后P2PG下降度/治療前P2PG；HbA1c下降率＝治療前后HbA1c下降度/治療前HbA1c；△I30/△G30上升率＝治療前后△I30/△G30增加度/治療前△I30/△G30；HOMA-IR下降率＝治療前后HOMA-IR下降度/治療前HOMA-IR；HOMA-β上升率＝治療前后HOMA-β增加度/治療前HOMA-β。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS10.0軟件分析數(shù)據(jù)，其中涉及以平衡法檢驗(yàn)各組基因頻率的群體代表性、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、單因素方差分析等，P＜0.05為有顯著性差異?！鱅30/△G30、HOMA-IR、HOMA-β取自然對(duì)數(shù)后用±s表示，余資料用±s表示。

2 結(jié)果

2.1 格列齊特治療前后療效評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 所有基因型患者在治療前后HbA1C、FPG、P2PG、△I30/△G30、HOMA-β、HOMA-IR均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.001），見表1。

表1 治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表1 治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

HOMA-IR、HOMA-β、△I30/△G30取自然對(duì)數(shù)后的±s

組別治療前治療后P n 160135HbA1c(%) 8.24±1.947.05±1.160.000FPG(mmol/L) 10.40±2.187.25±1.440.000P2PG（mmol/L）19.05±4.2314.27±3.730.000△I30/△G30 0.14±1.080.88±0.740.000HOMA-β 2.93±0.603.74±0.570.000HOMA-IR 1.03±0.560.85±0.570.000

2.2 基因多態(tài)性對(duì)格列齊特療效的影響 表2示外顯子16-3c/t“cc”基因型患者42例（占31.11%），“tc”型68例（占50.37%），“tt”型25例（占18.52%），格列奇特治療后3種基因型間FPG、P2PG、HbA1c、HOMA-IR下降率及△I30/△G30、HOMA-β上升率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。表3示外顯子 33T/G（S1369A）“TT”基因型患者45例（占33.33%），“TG”型65例（占48.15%），“GG”型25例（占18.52%），“GG”基因型者FPG、P2PG、HbA1c的下降率最高，“TG”次之，“TT”最低，但未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；△I30/△G30、HOMA-β上升率及HOMA-IR下降率在3種基因型間亦未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表2 外顯子16-3c/t各基因型治療后生化指標(biāo)變化率比較（±s）

表2 外顯子16-3c/t各基因型治療后生化指標(biāo)變化率比較（±s）

HOMA-IR、HOMA-β、△I30/△G30的變化率取自然對(duì)數(shù)后的±s

組別tt tc cc F P n 256842FPG(%) 28.71±16.1928.93±14.8428.71±13.610.0040.996P2PG(%) 22.59±16.3023.81±20.4324.88±15.240.1260.881HbA1c(%) 13.02±15.2710.48±18.0312.90±16.490.0060.994△I30/△G30(%) 0.50±0.890.88±1.050.71±0.911.3980.251HOMA-β(%) 0.94±0.630.71±0.510.83±0.392.0370.134HOMA-IR(%) 0.04±0.400.28±0.440.17±0.415.1760.095

表3 外顯子33T/G（S1369A）各基因型治療后生化指標(biāo)變化率比較（±s）

表3 外顯子33T/G（S1369A）各基因型治療后生化指標(biāo)變化率比較（±s）

HOMA-IR、HOMA-β、△I30/△G30的變化率取自然對(duì)數(shù)后的±s

組別TT TG GG F P n 456525FPG(%) 26.21±17.6528.68±13.5330.55±13.410.7750.463P2PG(%) 22.83±17.4923.92±20.0626.38±16.260.2970.744HbA1c(%) 8.75±17.6811.07±16.2313.96±16.610.8540.428△I30/△G30(%) 0.87±1.070.76±0.730.48±0.711.7060.186HOMA-β(%) 0.79±0.410.79±0.550.93±0.680.6320.533HOMA-IR(%) 0.14±0.470.19±0.440.15±0.670.1420.868

3 討論

SUR1基因位于11號(hào)染色體短臂上的15.1亞區(qū)，主要編碼分布于胰島β細(xì)胞膜的磺脲類受體[3]。SUs藥物的作用機(jī)制是通過與其受體——ATP敏感性鉀通道（KATP）上的SURl亞單位結(jié)合，引起內(nèi)向整流鉀通道（Kir6.2）亞單位關(guān)閉，使細(xì)胞去極化，激活電壓依賴性Ca2+通道，Ca2+內(nèi)流，使胰島素釋放而起到降糖作用[4]。本研究結(jié)果顯示：所有基因型患者在經(jīng)過格列齊特治療后，F(xiàn)PG、P2PG、HbA1c顯著下降，表明格列齊特對(duì)該人群的降糖作用明顯；△I30/△G30和HOMA-β值較前明顯升高，HOMA-IR值明顯下降，表明治療后患者的早期胰島素分泌、胰島β細(xì)胞功能及胰島素抵抗均得到明顯的改善?？赡苤饕c格列齊特降低了糖毒性對(duì)胰島β細(xì)胞的抑制、改善了早期胰島素的分泌及其胰外降糖作用有關(guān)，這與格列齊特的藥理作用相一致。

SUR1基因的變異可能會(huì)引起蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)改變或表達(dá)異常，從而改變KATP的活性，影響SUs的降糖療效[5]。本研究探討了兩個(gè)常見多態(tài)性——外顯子16－3c/t和33T/G（S1369A）對(duì)SUs作用的影響。本組病人中外顯子16－3c/t基因中“t”等位基因發(fā)生頻率為56.30%，“c”等位基因發(fā)生頻率為43.70%，外顯子33T/G（S1369A）的“G”等位基因發(fā)生頻率為42.59%，“T”等位基因發(fā)生頻率為57.41%。本結(jié)果與白種人[6-7]及不同地域黃種人[8-9]T2DM患者的基因位點(diǎn)變異頻率不同，可能與人群的選擇及種族差異等因素有關(guān)。

關(guān)于SUR1基因外顯子16-3c/t的多態(tài)性與SUs藥物療效相關(guān)性的報(bào)道較多。Hansen等[6]對(duì)健康年輕成年人中具有雙雜合子（外顯子18C/T和16－3c/t）變異者靜脈給予甲苯磺丁脲，其第一時(shí)相胰島素、C肽水平分別下降40%、50%，提示外顯子18C/T和16－3c/t變異時(shí)，可能會(huì)影響SUs藥物刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素。在T2DM患者中，關(guān)于16－3c/t多態(tài)性是否影響SUs降糖療效的研究結(jié)果不一，陳莉麗[5]和紀(jì)立農(nóng)等[8]得出了陽性結(jié)果，但大部分人群中沒有觀察到陽性結(jié)果。本研究中外顯子16－3c/t基因位點(diǎn)的多態(tài)性與格列奇特降糖療效分析結(jié)果表明，3個(gè)基因型之間其降糖療效未見明顯差異。原因可能為16－3c/t突變?yōu)閮?nèi)含子突變，突變位于內(nèi)含子-外顯子接頭上，距離第16外顯子只有2個(gè)堿基，該位置可能會(huì)對(duì)mRNA的剪接和加工產(chǎn)生影響，但不一定直接導(dǎo)致SUR1蛋白結(jié)構(gòu)的異常[5]。本試驗(yàn)結(jié)果推測(cè)SUR1的外顯子16－3c/t基因可能并非影響SUs降糖療效的易感基因，由于SUR1基因與真正易感基因連鎖的不均一性，導(dǎo)致不同人群有不同結(jié)果；也可能與出現(xiàn)假陰性結(jié)果有關(guān)。因此對(duì)外顯子16－3c/t基因多態(tài)性是否影響SUR1的功能需進(jìn)一步證實(shí)。

最新報(bào)道顯示在中國(guó)1268名T2DM患者中33T/G（S1369A）的多態(tài)性與格列齊特的降糖效應(yīng)相關(guān)[10]。本組病人中外顯子33T/G（S1369A）的“GG”型組格列奇特治療后降糖率最高，其次為“TG”型組，“TT”型組最低，這表明該基因突變純合型患者較雜合型及野生純合型患者相比有更強(qiáng)的降糖效果。盡管本試驗(yàn)各組間差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但FPG、P2PG、HbA1c的下降率有變化趨勢(shì)，如果加大樣本量、延長(zhǎng)觀察時(shí)間可能會(huì)出現(xiàn)陽性結(jié)果。本試驗(yàn)推測(cè)外顯子33T/G（S1369A）基因突變可能使SUR1的結(jié)構(gòu)或功能發(fā)生改變，促使胰島素的分泌增加，也可能使SUs降糖藥物與KATP通道結(jié)合力或所引發(fā)的降糖反應(yīng)加強(qiáng)，對(duì)T2DM的降糖治療有較好的作用，但其確切的機(jī)制目前仍不清楚。外顯子33T/G（S1369A）基因突變引起SUR1結(jié)構(gòu)及功能改變的研究報(bào)道較少，有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，天津地區(qū)T2DM患者SUR1基因的外顯子16－3c/t和33T/G（S1369A）基因多態(tài)性可能不會(huì)改變SUs藥物的療效，但不能排除SUR1基因的其他多態(tài)位點(diǎn)對(duì)格列奇特降糖療效的影響。本試驗(yàn)僅為T2DM的SUs藥物基因組學(xué)研究的初探，我們期待更大型、更全面的臨床研究來證實(shí)其相關(guān)性，從而為T2DM患者的高度個(gè)體化用藥提供線索。

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