王利花 趙雅培 張彤迪

患者,男,46歲,主訴排尿困難 5年,突然不能排尿 1 d,無發(fā)熱。血常規(guī)示：白細胞計數(shù) 9.3×109/L[正常參考值(4.0～10.0)×109/L],中性粒細胞 77.6%(正常參考值 50.0% ～75.0%),淋巴細胞 17.4%(正常參考值 20.0%～40.0%)。指肛檢查：前列腺Ⅰ°大,質(zhì)稍硬,無明顯結(jié)節(jié),輕觸痛。超聲所見：前列腺大小約 3.6 cm×4.5 cm×3.2 cm,內(nèi)外腺間可見約2.6 cm×0.4 cm不規(guī)則條狀稍高回聲,后方無聲影;內(nèi)腺近膀胱頸部、尿道周圍可見約 2.8 cm×2.4 cm不規(guī)則混合性腫塊,大部分凸入膀胱,呈多個片狀不規(guī)則無回聲及帶狀稍高回聲分隔,大者無回聲約 0.3 cm×0.7 cm,彩色多普勒血流顯像(CDFI)、彩色多普勒能量圖(CDE)：其周邊及內(nèi)部未見彩色血流信號。超聲診斷：前列腺增生伴鈣化斑及混合性占位性病變(圖 1)。盆腔 CT平掃：膀胱充盈好,輪廓光滑,膀胱壁厚薄一致,腔內(nèi)呈均勻一致的水樣密度,未見充盈缺損。雙側(cè)精囊腺呈“八字形”位于膀胱后,密度均勻,膀胱精囊角存在。前列腺位于膀胱頸下方,邊緣光滑,左右及前后徑線如常,上緣超過恥骨聯(lián)合上約 1.2 cm并凸向膀胱,密度不均,前列腺上緣可見略低密度影,余前列腺密度欠均勻,內(nèi)可見點狀鈣化灶。直腸輪廓光整,腔內(nèi)見氣體影。盆腔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)。增強掃描：前列腺上緣可見類圓形囊性低密度,大小約 1.4 cm×1.5 cm,邊緣顯示清,病變向上似突入膀胱內(nèi),各期增強掃描病變均未見強化。冠狀及矢狀重建病變位于膀胱下緣,邊緣清晰,密度均勻。印象：前列腺上緣囊性低密度影,考慮前列腺囊腫(圖2)。手術(shù)及病理所見：經(jīng)尿道置入電切鏡觀察,膀胱充盈良好,腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)占位,前列腺增大,腺葉凸入膀胱及尿道,膀胱頸部及后尿道前壁約 11點至 1點處可見一腫物明顯凸入膀胱及尿道,質(zhì)韌,表面覆蓋黏膜正常,電切此腫物發(fā)現(xiàn)其內(nèi)包含少許膿性分泌物,收集標本送病理。病理診斷：良性前列腺增生癥伴急慢性炎性細胞浸潤(淋巴細胞、嗜酸性粒細胞、嗜中性粒細胞等)。見圖 3。

圖 1 前列腺混合性腫塊

圖 2 前列腺上緣囊性低密度影

圖 3 急慢性炎性細胞浸潤(淋巴細胞、嗜酸性粒細胞、嗜中性粒細胞等)

討論 前列腺增生是老年男性常見病,主要是由于老年人性激素代謝障礙導(dǎo)致的不同程度的腺體和(或)纖維、肌組織增生。前列腺增生時前列腺體積增大,壓迫外腺和尿道引起下尿路梗阻,臨床表現(xiàn)為排尿困難、尿潴留及腎盂積水,腎功受損。前列腺腺體分為內(nèi)腺與外腺,內(nèi)腺包括移行區(qū)、尿道周圍腺體區(qū),外腺包括周邊區(qū)和中央?yún)^(qū)。內(nèi)腺因?qū)π约に孛舾?是前列腺增生的好發(fā)部位。前列腺炎是成年男性的常見疾病,而前列腺增生屬于老年男性的常見疾病,所以它們彼此之間可以同時存在,而且還有一定的關(guān)系。當增生的前列腺對膀胱出口部造成明顯梗阻后,膀胱逼尿肌不能將尿液完全排空而出現(xiàn)殘余尿,此時的膀胱已經(jīng)處于失代償狀態(tài)。殘余尿是細菌感染繁殖的重要原因,加之膀胱黏膜的防御機制受到損害,故極其容易誘發(fā)尿路感染,因此也容易造成前列腺的感染。超聲表現(xiàn)為前列腺內(nèi)低回聲區(qū),膿腫液化完全者呈均一無回聲,液化不完全者為實性與液體的混合性回聲,且邊緣不清。所以,前列腺增生與前列腺炎完全可以同時存在,在對老年男性診斷前列腺增生的同時,不要忽視對前列腺炎的診斷。前列腺炎造成的前列腺充血腫脹可以加劇前列腺增生的局部梗阻癥狀,因此明確診斷對合理治療有重要的價值。前列腺囊腫是由于前列腺腺體先天性或后天性的原因而發(fā)生的囊樣改變。先天性囊腫為副中腎管退化不全或稱前列腺小囊,在正中線融合,膀胱下的正中線附近形成一個很深的憩室或囊腫,開口于前列腺尿道的后方;可以生長在前列腺組織間隙,也可以生長在前列腺外部包膜的上緣。先天性前列腺囊腫常伴有尿道下裂、隱睪、腎發(fā)育不全等先天性疾病[1]。后天性囊腫系由堅韌的前列腺基質(zhì)導(dǎo)致腺泡不完全或間斷性梗阻,逐漸使腺泡上皮變厚,終至發(fā)生潴留性囊腫,可發(fā)生于前列腺的任何部位,或突出至膀胱頸部,直徑為 1～2 cm[2]。前列腺囊性增生超聲表現(xiàn)為：前列腺整體或局部似小蜂窩狀囊性無回聲區(qū)、可見網(wǎng)格高回聲分隔樣改變,可稱謂“松糕征”;彩色多普勒血流顯示無回聲區(qū)內(nèi)無異常血流、前列腺內(nèi)血管結(jié)構(gòu)無移位表現(xiàn)。根據(jù)囊性結(jié)構(gòu)形態(tài)分布表現(xiàn)分為彌漫性和局限性兩型。本病例發(fā)病部位特殊,即位于前列腺內(nèi)腺尿道周圍腺體區(qū)并突入膀胱內(nèi),呈現(xiàn)分隔狀無回聲,類似多房,彩超觀察其周邊及內(nèi)部未見彩色血流信號,與前列腺囊腫、前列腺囊性增生不易鑒別。因此,對病例的明確診斷在通過超聲或 CT儀器檢查同時,應(yīng)結(jié)合血常規(guī)、臨床癥狀。本病例血常規(guī)中性粒細胞升高,臨床癥狀突然不能排尿,故不排除前列性增生伴急性炎癥可能,根據(jù)超聲、CT影像學資料顯示可考慮同時存在慢性炎癥,手術(shù)病理即進一步明確診斷。

1 W illetts IE,Roberts JP,Mackinnon AE.Laparoscopic excision ofa prostatic utric le in a child.Pediatr Surg Int,2003,19：557-558.

2 Fuse H,Nishio R,Murakami K,et al.Transurethral incision for hematospermia caused by ejaculatory duct obstruction.Arch Androl,2003,49：433-438.