李蘊(yùn)華

產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率占分娩總數(shù)的2% ～3%，至今仍居我國(guó)孕產(chǎn)婦病死原因的首位，在我國(guó)占孕產(chǎn)婦病死率的49.9%，其中產(chǎn)后出血占產(chǎn)科出血死亡構(gòu)成的87.8%［1］?，F(xiàn)收集我院住院診治的83例產(chǎn)后出血病例進(jìn)行回顧性分析，旨在探討發(fā)生產(chǎn)后出血的高危因素及對(duì)其預(yù)防及治療的有效方法，為及早采取措施，努力降低其發(fā)生并及時(shí)治療挽救產(chǎn)婦生命提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年至2008年在我院產(chǎn)科分娩的5 860例產(chǎn)婦臨床資料，產(chǎn)后出血共83例，年齡19～42歲，平均年齡(30±5)歲;孕周35周～41周，平均孕周(38±3)周;初產(chǎn)婦34例，經(jīng)產(chǎn)婦49例;雙胎9例;產(chǎn)次最多的是5次;合并妊娠期疾病者如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期血小板減少癥等8例;產(chǎn)后24 h內(nèi)出血者78例，大于24 h者5例。產(chǎn)后出血量500 m l～3 800 m l;其中失血性休克6例，無(wú)死亡病例。500～1 000 m l者54例，占65.06%;＞1 000～2 000 m l者20例，占24.10%;＞2 000～3 000 m l者7例，占8.43%;＞3 000 ml者2例，占2.41%。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 胎兒娩出后2 h內(nèi)出血＞400 ml或24 h內(nèi)出血 ＞500 ml定義為產(chǎn)后出血［2］。

1.3 方法 回顧性分析出血相關(guān)因素、分娩分式和治療方法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)后出血相關(guān)因素 產(chǎn)后出血的原因主要分為四大類:子宮因素、胎盤(pán)因素、軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙。本研究中子宮因素52例(62.65%)，子宮收縮乏力46例(55.42%)，其中疤痕子宮5例，子宮不全縱隔2例;胎盤(pán)因素18例(21.69%)，其中前置胎盤(pán)6例，胎盤(pán)早剝4例，胎盤(pán)粘連3例，胎盤(pán)植入2例，胎盤(pán)滯留2例，胎盤(pán)粘連合并植入1例;軟產(chǎn)道裂傷5例(6.02%);凝血功能障礙等其他因素8例(9.64%)?？梢?jiàn)子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血的主要原因。見(jiàn)表1。

表1 產(chǎn)后出血相關(guān)因素 例

2.2 分娩方式 剖宮產(chǎn)分娩49例，占59.09%;陰道分娩34例，占40.91%。

2.3 產(chǎn)后出血的治療方式 產(chǎn)后出血的治療以綜合治療為主。在連續(xù)的生命體征監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)尿量、尿比重、中心靜脈壓(CVP)、血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞壓積(Hct)等指標(biāo)的變化，記錄出入量，包括胃液引流量(可能發(fā)生應(yīng)激性潰瘍)、陰道出血量;補(bǔ)充血容量、抗休克、輸新鮮血漿、血小板及補(bǔ)充凝血因子等基礎(chǔ)上，予以子宮按摩、應(yīng)用促宮縮藥物，效果不佳時(shí)根據(jù)病因予以宮腔填塞紗布、結(jié)扎雙測(cè)子宮動(dòng)脈或B-Lynch外科縫扎術(shù)，必要時(shí)行子宮切除術(shù)。

2.3.1 常規(guī)治療:所有產(chǎn)后陰道流血較多的產(chǎn)婦均先行子宮按摩，并常規(guī)應(yīng)用促宮縮藥物，清除宮腔殘留物等影響宮縮的因素，如在剖宮產(chǎn)術(shù)中，除按摩子宮及應(yīng)用促宮縮藥物外，8字縫合胎盤(pán)附著部位，失血量較多者止血同時(shí)開(kāi)通靜脈通路，抗休克治療。有軟產(chǎn)道裂傷者給予縫合。全身疾病者治療其原發(fā)病，如有凝血功能障礙根據(jù)其化驗(yàn)結(jié)果補(bǔ)充相應(yīng)凝血因子。31例患者經(jīng)按摩子宮、應(yīng)用宮縮藥物、清除宮腔內(nèi)容物常規(guī)治療后治愈，占37.35%。

2.3.2 特殊治療:本組中52例經(jīng)上述常規(guī)治療后止血效果不佳，采用后續(xù)特殊治療:其中經(jīng)宮腔填塞紗布后止血，產(chǎn)后24 h生命體征平穩(wěn)30例;患者胎盤(pán)剝離不全，胎盤(pán)殘留，暫壓紗布，經(jīng)第2次清宮后血止9例;填塞宮紗后出血減少但效果不明顯，采用結(jié)扎雙測(cè)子宮動(dòng)脈后出血顯著減少6例，其中直接結(jié)扎子宮血管2例;行B-Lynch外科縫扎術(shù)效果較好4例;行子宮切除術(shù)3例。見(jiàn)表2。

表2 產(chǎn)后出血的治療情況 例

根據(jù)出血量不同的治療方案比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=39.783，P=0.000);產(chǎn)后出血500～1 000 m l治療以常規(guī)治療為主(χ2=12.333，P=0.002);產(chǎn)后出血 ＞1 000～2 000 ml治療上以常規(guī)治療、宮腔填塞紗布、二次清宮等多種治療結(jié)合，其構(gòu)成比比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.700，P=0.157);產(chǎn)后出血＞2 000 m l治療以手術(shù)止血為主(χ2=5.444，P=0.020);綜合83例產(chǎn)后出血病例治療方式以常規(guī)治療和宮腔填塞紗布為主(χ2=61.795，P=0.000)。

3 討論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科的主要急癥之一，占產(chǎn)婦死亡原因的首位。嚴(yán)重的產(chǎn)后出血導(dǎo)致出血性休克是引起死亡的主要原因，同時(shí)也使合并產(chǎn)褥感染的發(fā)病率大大增加。

3.1 產(chǎn)后出血的原因 產(chǎn)后出血相關(guān)因素有子宮因素、胎盤(pán)因素、軟產(chǎn)道損傷、凝血機(jī)制障礙等。(1)產(chǎn)后出血病因之首是子宮因素，其中主要是宮縮乏力，本研究中83例產(chǎn)后出血有52例為子宮因素，其中46例由于宮縮乏力引起，占55.42%。由于精神過(guò)度緊張導(dǎo)致恐懼分娩、過(guò)度疲勞、產(chǎn)程延長(zhǎng)、滯產(chǎn)、難產(chǎn)、急產(chǎn)、多產(chǎn)，使用鎮(zhèn)靜劑過(guò)多或麻醉過(guò)深，臨產(chǎn)后進(jìn)食進(jìn)水不足，發(fā)熱38℃以上，可減弱子宮對(duì)縮宮素的敏感性，導(dǎo)致子宮收縮乏力及使用縮宮素后效果不佳而出血。本研究中有6例為產(chǎn)程異常導(dǎo)致產(chǎn)后出血。多胎妊娠、巨大兒、羊水過(guò)多、使子宮過(guò)度膨脹，子宮肌纖維發(fā)育不良、子宮肌瘤、子宮體手術(shù)瘢痕等，影響子宮肌纖維的正常收縮與縮復(fù)而致宮縮乏力性出血［3］，本研究中有6例為妊娠合并子宮肌瘤，2例巨大兒，3例羊水過(guò)多導(dǎo)致產(chǎn)后出血。(2)胎盤(pán)因素是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的又一重要因素，研究中有6例前置胎盤(pán)，4例胎盤(pán)早剝，3例為植入胎盤(pán)，3例胎盤(pán)粘連，2例胎盤(pán)滯留。前置胎盤(pán)附著子宮下段，下段縮復(fù)性能差，血竇不易關(guān)閉;胎盤(pán)早期剝離，蛻膜壞死出血，子宮肌層滲血，子宮胎盤(pán)卒中，胎盤(pán)后血腫，影響子宮收縮。胎盤(pán)未剝離而過(guò)早牽拉臍帶或刺激子宮，使胎盤(pán)部分自宮壁剝離，影響宮縮，剝離面血竇開(kāi)放引起出血不止。(3)軟產(chǎn)道裂傷也是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的又一原因，宮縮過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻，引起產(chǎn)程縮短或急產(chǎn)，致軟產(chǎn)道來(lái)不及擴(kuò)張或擴(kuò)張不良，胎兒先露娩出時(shí)接產(chǎn)者來(lái)不及保護(hù)會(huì)陰致軟產(chǎn)道損傷;胎兒過(guò)大或先露異常，如枕橫位、枕后位、顏面位、宮頸著力不均衡，手術(shù)助產(chǎn)使產(chǎn)道、宮頸部位承受壓力過(guò)大;軟產(chǎn)道畸形或異常，因陳舊瘢痕、發(fā)育不良致軟產(chǎn)道伸展性差以及子宮動(dòng)靜脈畸形、靜脈曲張、陰道縱隔等［4］。未作適當(dāng)會(huì)陰切開(kāi)或切口過(guò)小或會(huì)陰切開(kāi)位置不正確、會(huì)陰水腫;接產(chǎn)者操作不當(dāng)，宮口未開(kāi)全即行產(chǎn)鉗或臀牽引分娩，放置產(chǎn)鉗或胎頭吸引器時(shí)將部分宮頸或陰道壁夾在其中，均可致軟產(chǎn)道損傷。其裂傷部位依次為會(huì)陰、陰道、宮頸，子宮下段破裂雖然少見(jiàn)，但一旦發(fā)生可造成嚴(yán)重的產(chǎn)后出血，常危及生命，臨床要強(qiáng)調(diào)產(chǎn)前檢查，明顯頭盆不稱者，杜絕試產(chǎn)，首選剖宮產(chǎn)。(4)凝血機(jī)制障礙等其他因素也是造成產(chǎn)后出血的原因。由于乙肝人群的增多，應(yīng)嚴(yán)格孕產(chǎn)婦乙肝5項(xiàng)及凝血機(jī)制檢查，本研究中有2例凝血機(jī)制障礙造成的產(chǎn)后出血均系乙肝所致。

3.2 產(chǎn)后出血的治療 原則是針對(duì)病因迅速止血、補(bǔ)充血容量防治休克、預(yù)防感染。宮縮乏力性產(chǎn)后出血以加強(qiáng)子宮收縮力為有效的止血方法。首選按摩子宮，同時(shí)配合子宮收縮劑。因縮宮素有受體飽和，無(wú)限制加大用量效果不佳，反而出現(xiàn)副反應(yīng)。24 h總量應(yīng)控制在80～100 U內(nèi)［5］。欣母沛能有效控制其他方法無(wú)效的出血，臨床經(jīng)驗(yàn)表明用藥要早，效果才好。舌下含化或肛門放置米索前列醇，但值得注意，國(guó)內(nèi)米索說(shuō)明書(shū)上適應(yīng)證僅為協(xié)同米非司酮終止停經(jīng)49 d內(nèi)的早孕，且米索前列醇用于產(chǎn)后出血一直未通過(guò)FDA認(rèn)證。如上述處理無(wú)效，應(yīng)及時(shí)行宮腔填塞紗條的方法，尤其適應(yīng)于前置胎盤(pán)、胎盤(pán)剝離不全而出血的患者。綜合83例產(chǎn)后出血病例治療方式以常規(guī)治療和宮腔填塞紗布為主(χ2=61.795，P=0.000)，可見(jiàn)對(duì)于基層醫(yī)院治療產(chǎn)后出血時(shí)常規(guī)治療后宮腔填塞紗布是一種簡(jiǎn)潔、有效、方便的治療出血的方法，大部分產(chǎn)后出血患者經(jīng)宮腔填塞紗布后產(chǎn)后出血得到了控制。如無(wú)效，應(yīng)盡早尋找原因進(jìn)一步處理，有胎盤(pán)植入則需手術(shù)切除植入部位的部分宮壁肌肉甚至切除子宮以挽救生命。對(duì)產(chǎn)后出血量在1 000 m l及以上者，為迅速止血，可行子宮動(dòng)脈結(jié)扎或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù);無(wú)效時(shí)，立即行次全子宮切除術(shù)。胎盤(pán)粘連、滯留者，行徒手剝離取出胎盤(pán)，操作要輕、準(zhǔn)，切忌挖抓;人工剝離胎盤(pán)失敗，多為植入胎盤(pán)，應(yīng)及時(shí)行子宮次全切除術(shù)。軟產(chǎn)道損傷者，按解剖層次及時(shí)縫合。本組83例產(chǎn)后出血的患者中，僅有3例行次全子宮切除術(shù)，說(shuō)明保守治療、宮腔填塞紗布方法治療產(chǎn)后出血是保留子宮的有效措施。

3.3 產(chǎn)后出血的預(yù)防 婚前加強(qiáng)宣教，做好避孕指導(dǎo)，減少人工流產(chǎn)次數(shù)，從根本上降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率。孕期做好保健工作，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，及早發(fā)現(xiàn)并處理妊娠合并癥及并發(fā)癥，對(duì)有產(chǎn)后出血高危因素者，應(yīng)提前住院待產(chǎn);產(chǎn)婦臨產(chǎn)入院后，常規(guī)行凝血功能、乙肝5項(xiàng)等實(shí)驗(yàn)室檢查，產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后密切觀察生命體征、陰道流血和宮縮情況，醫(yī)護(hù)人員定期巡視，科學(xué)接生，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及早處理［6］。一旦發(fā)生產(chǎn)后大出血，應(yīng)針對(duì)出血原因，迅速止血并輸液、輸血，補(bǔ)充血容量，對(duì)經(jīng)處理無(wú)效者，果斷切除子宮。

產(chǎn)后出血可以造成一系列危害，如子宮切除、彌散性血管內(nèi)凝血、產(chǎn)褥期感染、seehan綜合征、多器官功能障礙、與輸血相關(guān)的傳染性疾病等，給女性帶來(lái)嚴(yán)重身心傷害，對(duì)其預(yù)防顯得更為重要，因此醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)做好懷孕女性的圍產(chǎn)期保健系統(tǒng)管理工作，及早干預(yù)，及早發(fā)現(xiàn)，及早處理，及時(shí)、準(zhǔn)確地評(píng)估產(chǎn)后出血量，并針對(duì)病因進(jìn)行有效預(yù)防及治療，阻斷產(chǎn)后出血發(fā)生的一系列危害性結(jié)果，降低孕產(chǎn)婦死亡率［7-9］。

1 Gary F，cunningham，Kenneth J，et al.Obstetrics in broad perspective.Cunningham FC.Hauth JC.Leveno KJ.et al.Williams Obstetrics.22th ed.New York:McGraw-Hill Comparcies，2005.1-13.

2 樂(lè)杰主編.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.225.

3 Jolly MC，Sebire NJ，Harris JP，et al.Risk factors for macrosomla an ditsclinical consequences:a study of 350，311 pregnancies.Eur JObstet Gynecol Repmd Biol，2003，11:9.

4 楊雪梅，李娟.產(chǎn)后出血的潛在因素分析與預(yù)防.中國(guó)醫(yī)藥指南，2008，3:53-54.

5 Mercier FJ，Van de Velde M.Major obstetric hemorrhage.Anesthesiol Clin，2008，26:53-66.

6 馬長(zhǎng)偉，董軼美.產(chǎn)后出血影響因素分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，5:3612-3613.

7 符敬坦.產(chǎn)后出血的預(yù)防及護(hù)理體會(huì).河北醫(yī)藥，2008，30:1640.

8 郭秀香，徐建英.介入治療胎盤(pán)植入產(chǎn)后出血的臨床分析.疑難病雜志，2008，7:347-349.

9 王文一，於利剛.雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療難治性產(chǎn)后出血的護(hù)理分析.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2008，11:2871-2872.