孟香國(guó) 宋鐵鷹 王文立 武建忠 彭曉恩 蒲愛(ài)民 馬曉靜

近年人口老齡化加劇，要求手術(shù)治療的高齡患者逐年增加，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉病例日益增多。大多高齡患者生理改變及伴隨的多系統(tǒng)慢性疾病較多，麻醉處理難度加大。我們觀察比較了兩種麻醉方法對(duì)循環(huán)功能的影響，將麻醉處理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 石家莊市第一醫(yī)院2006年5月至2009年10月收治75歲以上高齡、高危人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者82例，其中男52例，女30例;年齡70～92歲，平均年齡(79±6)歲;ASAⅡ～Ⅲ級(jí);合并有不同程度慢性阻塞性肺氣腫28例，高血壓病2～3級(jí)25例，冠心病22例，2型糖尿病21例;陳舊性腦梗死3例，老年癡呆3例，全肺切除1例;心電圖異常48例，其中心電圖ST-T不同程度改變28例，心室肥大12例，頻發(fā)室性早搏9例，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯3例，起搏器1例，心房顫動(dòng)8例，右束支或左束支傳導(dǎo)阻滯9例;手術(shù)作全髖關(guān)節(jié)置換55例，雙膝或單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)27例。根據(jù)麻醉方法隨機(jī)分為腰、硬膜外聯(lián)合麻醉組(CSEA組)和靜吸全麻組(GA組)，每組41例。2組患者年齡、體重、身高差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較n=41，±s

表1 2組一般資料比較n=41，±s

組別 年齡(歲) 體重(歲) 身高(cm)CSEA組80±7 55±7 156±6 GA組82±8 56±9 157±6

1.2 方法 術(shù)前用藥為魯米那鈉100mg、阿托品0.5mg，肌內(nèi)注射?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管開(kāi)放中心靜脈。以5 ml·kg-1·h-1輸入乳酸鈉林格液500 ml，聚明膠肽或羥乙基淀粉500 ml。

1.2.1 CSEA組:采用國(guó)產(chǎn)腰硬聯(lián)合穿刺針，取L2～3間隙硬膜外穿刺，負(fù)壓試驗(yàn)證實(shí)硬膜外穿刺針達(dá)硬膜外腔后，退出針芯，插入配套腰穿針，見(jiàn)腦脊液滴出，注入0.75%羅哌卡因(阿斯利康公司生產(chǎn)的耐樂(lè)品)15 mg與10%葡萄糖注射液1ml混合后，針斜面朝向床面10～15 s內(nèi)注入，退出腰穿針，根據(jù)術(shù)式頭向或尾向置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，膠布固定后取平臥位。用針刺法測(cè)阻滯平面，并利用體位控制平面。根據(jù)手術(shù)要求，術(shù)中硬膜外導(dǎo)管追加硬膜外給藥，追加0.375%～0.5%羅哌卡因試驗(yàn)量3 ml，觀察阻滯平面并排除全脊麻后，繼續(xù)給藥3～10 ml。術(shù)中根據(jù)病情及血壓情況，酌情給予鎮(zhèn)靜藥物。

1.2.2 GA組:靜吸復(fù)合全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)用咪唑安定0.03～0.08 mg/kg，芬太尼3～4 μg/kg，待患者睫毛反射消失后靜脈注入順苯阿曲庫(kù)銨10～15 mg，靜脈注入30～90 s后注入丙泊酚1～1.2 mg/kg，30 s后行氣管內(nèi)插管，連接麻醉機(jī)機(jī)械輔助通氣。麻醉維持用微量泵持續(xù)靜脈泵注丙泊酚5～10 mg·kg-1·h-1，吸入七氟烷，根據(jù)麻醉深淺度輔以瑞芬太尼。手術(shù)結(jié)束前20 min停七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼。手術(shù)結(jié)束后必要時(shí)給予拮抗藥物氟馬西尼、新斯的明，清醒后吸痰，依據(jù)拔管指征拔出氣管導(dǎo)管，繼續(xù)觀察生命體征穩(wěn)定后送病房。1.3 觀察指標(biāo) 應(yīng)用國(guó)產(chǎn)邁瑞多功能監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄無(wú)創(chuàng)血壓［收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓、血壓(MAP)］、呼吸頻率(RR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。CSEA組麻醉前、手術(shù)開(kāi)始時(shí)、術(shù)中30 min、術(shù)畢的MAP、HR、SpO2、ECG、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、肌松情況。并觀察麻醉顯效時(shí)間、阻滯平面范圍(麻醉阻滯節(jié)段數(shù))，麻醉完善后的局麻藥用量及低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率。GA組監(jiān)測(cè)麻醉前、手術(shù)開(kāi)始時(shí)、術(shù)中30 min、術(shù)畢的觀察項(xiàng)目同CSEA組外，同時(shí)監(jiān)測(cè)氣道壓、每分通氣量、呼氣末二氧化碳，手術(shù)結(jié)束時(shí)的自主呼吸頻率、潮氣量、肌張力、意識(shí)恢復(fù)等情況;合并糖尿病患者監(jiān)測(cè)血糖。如遇SpO2突然下降，急查血?dú)夥治?、D-二聚體、ECG以除外肺栓塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以ˉ±s表示，組間比較采用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組不同時(shí)點(diǎn)循環(huán)功能的變化CSEA組所有患者在椎管內(nèi)阻滯平面出現(xiàn)于15 min內(nèi)，MAP血壓均有不同程度下降，手術(shù)開(kāi)始時(shí)與麻醉前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。術(shù)中前30 min血壓普遍呈現(xiàn)低血壓波動(dòng)，需在盡快擴(kuò)容的同時(shí)應(yīng)用小劑量麻黃堿10～30 mg后維持穩(wěn)定。GA組麻醉前與手術(shù)開(kāi)始時(shí)血壓普遍變化不大，術(shù)中維持平穩(wěn)，但術(shù)中30 min、術(shù)畢與麻醉前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。GA組MAP在手術(shù)開(kāi)始時(shí)、術(shù)中30 min和術(shù)畢與CSEA組組間比較，MAP在3個(gè)時(shí)刻均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

CSEA組與GA組SpO2麻醉前無(wú)供氧情況下均在93%～95%，但2組在供氧狀態(tài)下SpO2均≥95%。GA組SpO2因呼吸機(jī)的使用則更高，兩者因方法不同不做比較。

3 討論

隨著人工關(guān)節(jié)技術(shù)的迅速普及，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為治療老年性骨關(guān)節(jié)病，提高老年人生活質(zhì)量最有效的方法之一。但老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體各系統(tǒng)功能減退，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性明顯降低，且多數(shù)患者伴有各種循環(huán)或呼吸系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重威脅著患者手術(shù)麻醉的安全性。術(shù)中選用何種麻醉為佳，目前這個(gè)問(wèn)題存在很多爭(zhēng)論。腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉對(duì)于此類手術(shù)患者作用迅速，手術(shù)區(qū)域肌松完善，術(shù)野暴露清楚，便于手術(shù)操作［1］。但是對(duì)于老年人，尤其合并高血壓、心肺功能不全等患者的應(yīng)用有一定的爭(zhēng)議［2］，一般認(rèn)為老年人的心血管的代償能力差，腰麻后易發(fā)生嚴(yán)重的低血壓，故應(yīng)慎用。但是只要控制好麻醉阻滯范圍，循環(huán)功能是可以維持在相對(duì)的穩(wěn)定狀態(tài)。在本組病例中，安全和效果好的關(guān)鍵在于腰麻用藥量的掌握和適時(shí)補(bǔ)充硬膜外用藥。對(duì)于老年及肥胖者，腰麻的用藥量應(yīng)適當(dāng)減少，使麻醉平面不超過(guò)T10，其不足部分可由硬膜外麻醉補(bǔ)充［3］。術(shù)中注意補(bǔ)液速度，保持循環(huán)功能的穩(wěn)定。本組患者麻醉后15 min內(nèi)血壓均有不同程度的下降，經(jīng)適當(dāng)補(bǔ)液、靜脈注射麻黃堿5～30 mg等處理后，血壓和心率均維持在正常范圍內(nèi)，手術(shù)過(guò)程中呼吸和循環(huán)均保持穩(wěn)定。

表2 2組不同時(shí)點(diǎn)循環(huán)功能變化比較n=41，±s

表2 2組不同時(shí)點(diǎn)循環(huán)功能變化比較n=41，±s

注:與麻醉前比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01;與CSEA組比較，△P ＜0.01

組別 觀察項(xiàng)目 麻醉前 手術(shù)開(kāi)始時(shí) 術(shù)中30 min 術(shù)畢CSEA組 MAP(mm Hg) 97±12 76±9# 78±10# 77±7#HR(次/min) 93±11 95±11 99±10* 98±9*GA組 MAP(mm Hg) 96±8 96±7△ 93±7△ 87±6*△HR(次/min) 90±6 90±8 89±9*△ 86±7*△

全麻主要有靜脈、吸入和兩者復(fù)合全麻3種方式，經(jīng)誘導(dǎo)期、維持期和復(fù)蘇期3個(gè)階段完成。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是起效快，誘導(dǎo)比較平穩(wěn)，患者感覺(jué)舒適，術(shù)中患者處于完全無(wú)意識(shí)狀態(tài)且肌松較好。便于術(shù)中操作。全麻患者要進(jìn)行氣管插管，實(shí)施機(jī)械通氣保證患者術(shù)中得到穩(wěn)定的氧供［4］。全麻對(duì)呼吸的有效控制亦是所有麻醉方法中最佳的，這對(duì)于一些有呼吸系統(tǒng)疾病的中老年患者是很有利。同時(shí)，很多學(xué)者認(rèn)為全麻相對(duì)于其他麻醉來(lái)說(shuō)也是最安全［5］，特別是對(duì)有高血壓、心臟病以及合并有其他臟器病變的老年患者。本組麻醉后觀察各項(xiàng)指標(biāo)與CSEA組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在高危高齡患者均獲得確切、滿意的麻醉效果，顯示全麻有其特殊的優(yōu)越性，特別是在患者手術(shù)早期容量管理更從容，穩(wěn)定性更佳，更能維持麻醉維持期血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和進(jìn)行有效通氣和供氧，可減輕高齡高危患者的心肺負(fù)擔(dān)。

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