曹衛(wèi)鵬 施 斌 陳岳祥

1）蘭空機關醫(yī)院 甘肅中醫(yī)學院碩士研究生 蘭州 730000 2）第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院 上海 200003

隨著內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP)治療技術的提高、檢查治療設備的改進，絕大多數(shù)膽總管結石伴梗阻的患者均可通過ERCP+內(nèi)窺鏡下括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）+氣囊/取石籃及輔助碎石技術/內(nèi)鏡下鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)等一次性完成取石。但對特殊條件如一般狀況差（KPS評分低于50分），或伴高齡、基礎疾病、嚴重感染等無法耐受外科手術和內(nèi)鏡下長時間操作，以及ERCP＋常規(guī)取石困難的患者，臨床治療極為棘手。我科2008-01-01～2008-12-31對20例特殊條件膽總管結石伴梗阻患者行內(nèi)鏡下塑料支架置入治療，取得較好的近期和長遠療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象 20例患者均系我科2008-01-01～2008-12-31住院患者。其中男9例，女11例。年齡在40～90歲，平均77.15歲。病程1～28年，KPS評分［1］在50～20分，平均34分。臨床癥狀全部有上腹部疼痛、黃疸。其中發(fā)熱12例，外周血白細胞≥25×109/L，中性粒細胞≥95%3例。所有患者均經(jīng)B超+CT/MRCP確診為膽總管結石伴梗阻。病史資料見表1。

1.2 治療方法 術前對患者全身狀況及局部情況進行全面了解，綜合評定。對于一般狀況差（KPS評分低于50分），或伴高齡、基礎疾病、嚴重感染等無法耐受外科手術和內(nèi)鏡下長時間操作，以及ERCP＋常規(guī)取石困難的患者。直接行常規(guī)ERCP+支架置入術，對伴有化膿性膽管炎的患者，同時放置鼻膽管引流、沖洗、觀察。選用塑料支架直徑8.5F、長度依據(jù)結石位置而定。術后給予禁食水、抗感染、抑酸、抑酶、補液等治療，護理同常規(guī)ERCP術后。

2 結果

手術全部成功，1周內(nèi)上腹部疼痛均緩解，黃疸明顯下降，感染得到控制。臨床隨訪4～9個月，其中2例感染控制后一般狀況好轉，行ERCP+氣囊取石成功。8例術后6～9個月再次出現(xiàn)梗阻癥狀，行塑料支架更換術及內(nèi)科保守治療痊愈，10例隨訪4～6個月未見異常。全部患者未見ERCP或留置支架相關并發(fā)癥。

3 討論

ERCP＋EST+取石術/ENBD是近年來發(fā)展迅速、較為成熟的新技術。取石成功率高達95%以上，具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、住院時間短、費用低等優(yōu)點［2］。是目前治療膽總管結石伴梗阻的一種常用方法。我科內(nèi)鏡下治療膽總管結石共計270例次，占全部ERCP術的81%。其中250例行ERCP+EST+取石術/ENBD術，除1例因術中并發(fā)急性心肌梗死終止手術轉?？浦委?，2例因?qū)Ыz斷裂轉外科手術外，其余手術均成功。20例直接行ERCP+塑料支架置入術，全部手術成功。

李兆申［3］等認為 金屬支架適合惡性梗阻，塑料支架可用于良性梗阻患者。劉吉奎［4］等人報道：放置塑料支架可用于取石失敗患者的姑息治療。JAIN［5-7］等認為 放置塑料支架對于難取性結石不但能解除梗阻，而且具有碎石、消石的功效。結合臨床實踐，特殊條件下選擇放置塑料支架姑息治療膽總管結石伴梗阻是一種較好的治療手段。

隨著人類平均壽命的延長，我們面對的老齡患者這一特殊群體人數(shù)越來越多。由于隨著年齡的增長，各器官、系統(tǒng)的功能明顯下降，加之基礎疾病的影響。這類人群如果患膽總管結石伴梗阻，通常一般狀況較差，不能耐受外科手術、腹腔鏡手術、常規(guī)內(nèi)鏡下取石治療及長時間取石操作，內(nèi)科保守治療效果欠佳，對其治療極為棘手。放置塑料支架治療是一種簡單、便捷的方法［8］。

對于伴有化膿性膽管炎的患者，因感染嚴重，一般狀況差，不能耐受常規(guī)取石操作，行塑料支架置入治療，手術成功率高、操作時間短、較常規(guī)取石方法風險降低，有利于炎癥的控制［9］，為進一步手術及取石治療創(chuàng)造良好條件。

此外，妊娠期患者由于不能接觸射線照射，不能耐受外科手術及較長時間操作，藥物治療也受到較大限制。若患膽總管結石伴梗阻或化膿膽管炎，對其治療比較困難。如果行塑料支架置入術治療既可以控制感染，解除梗阻，又可以使患者少接觸或不接觸射線，國內(nèi)苗海泉等［10-11］曾有ERCP+取石術成功報道。

由此可見，特殊條件下放置塑料支架治療膽總管結石伴梗阻，操作簡單、便捷、手術時間短、患者易耐受，近期及長期療效較好、安全、可行。

表1 病史資料

［1］ 陳灝珠.實用內(nèi)科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：194.

［2］李兆申，許國銘.治療性ERCP在膽道疾病中的應用進展［J］.介放射學雜志，1994，3（3）：169-172.

［3］李兆申.正確掌握內(nèi)鏡下膽總管支架引流適應證［J］.肝膽外科雜志，2005，13（3）：231-232.

［4］劉吉奎，李智華，周勇碧，等.十二指腸鏡治療膽總管結石610例療效分析［J］.消化外科雜志2004，3⑴：37-38.

［5］ Jain SK，Stein R，Bhuva M，etal.Pigtail stents：an alternative in the treatment of Difficult bile duet stones［J］.GastraintestEndonse，2000，52(4)：490-493.

［6］林秀英，張嘯，張筱鳳，等.塑料支架在難取性膽總管結石的應用［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2008，14(1)：61-63.

［7］葉國良，盛紅，謝韻琴，等.內(nèi)鏡下膽道支架引流術治療難治性膽總管結石［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2006，12（1）：66-70.

［8］龔加慶，孫希杰.內(nèi)鏡下支架放置術解除老年人結石性膽總管梗阻的療效評價［J］.中華老年醫(yī)學雜志，2002，21（3）：188-190.

［9］AnselmiM，Acuna JC.Del valle.A et al.Endoscopic biliary stents for the temporarymanagement of choledocholithinsis［J］.RevMed Chil，2006，134(6)：731-725

［10］苗海泉，任崧，魏華東.ERCP治療妊娠期膽總管結石高血壓一例［J］. 中華肝膽外科雜志，2008，13（6）：391-391.

［11］張戈，楊成俊.內(nèi)鏡治療妊娠期膽總管結石化膿性膽管炎一例［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2006，23（1）：45.

（收稿2010-09-10）

（English corrected by Priya Pradhan）