袁智敏 金妤惠 趙建萍 李 娜

河南開封市婦幼保健院麻醉科 開封 475001

目前術(shù)后鎮(zhèn)痛多采用靜脈或硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛泵，效果顯著，但也有缺點(diǎn)。我們采用三種不同的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，比較其效果和不良反應(yīng)，旨在為臨床鎮(zhèn)痛方法的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇須腰-硬聯(lián)合麻醉下行婦科手術(shù)病人 60例。ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡 18～60歲，體質(zhì)量 42～80 kg。手術(shù)種類包括全子宮切除術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、卵巢腫瘤切除術(shù)、輸卵管妊娠剖腹探查術(shù)。所有病人無嗜酒、阿片類藥物濫用藥史、無藥物成癮及過敏史。隨機(jī)分為嗎啡組（A組）、嗎啡PCEA組（B組）的嗎啡PCIA組（C組）。每組20例。

1.2 麻醉和鎮(zhèn)痛方法 所有手術(shù)麻醉均采用腰-硬聯(lián)合麻醉，硬膜外穿刺部位選擇在L2-3或L3-4，腰麻后硬膜外頭向置管，腰麻局麻藥用0.5%等比重布比卡因，效果欠佳或手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的硬膜外用0.75%羅派卡因。術(shù)中鎮(zhèn)靜藥均用芬太尼和咪唑安定。手術(shù)結(jié)束時(shí)硬膜外注射，A組嗎啡2mg+羅派卡因15mg；B組、C組嗎啡0.5mg+羅派卡因15mg作為負(fù)荷劑量，A組、C組拔出硬膜外導(dǎo)管，B組、C組分別接PCEA泵、PCIA泵。鎮(zhèn)痛泵藥物配方：B組，羅派卡因135mg+芬太尼0.5mg+地塞米松10mg+格拉司瓊3mg；C組，芬太尼1.0mg～1.2mg+地塞米松10mg+格拉司瓊3mg，均以生理鹽水稀釋到100ml，背景劑量 2ml/h，單次 PCA0.5ml，鎖定時(shí)間 15min。

1.3 觀察指標(biāo) （1）疼痛評(píng)分：采用視覺模擬標(biāo)定法（visualanaloguepainscale，VAS）對(duì)各時(shí)間點(diǎn)疼痛程度進(jìn)行評(píng)分［1］。記錄術(shù)后 4、8、12、24、48 各時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分。（2）記錄 3 組病人惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、下肢麻木等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 全部數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用檢驗(yàn)。P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 3組患者在年齡、身高、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 3組麻醉鎮(zhèn)痛效果 B組、C組術(shù)后 8h、12h、24h、48h各點(diǎn)VAS評(píng)分均明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

2.3 3組術(shù)后不良反應(yīng) B組下肢麻木高于A組、C組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因所有病人都于術(shù)前接受導(dǎo)尿，故未比較各組尿潴留情況。見表3。

3 討論

嗎啡是最常用于硬膜外鎮(zhèn)痛的阿片類藥物，其作用于腦和脊髓后角的阿片受體并有很強(qiáng)的受體親和力，經(jīng)硬膜外腔嗎啡除與脊髓內(nèi)分布的阿片受體結(jié)合，還可以經(jīng)血管吸收后進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用［2］。經(jīng)硬膜外單次注射小劑量嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用非常廣泛，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道約50%患者術(shù)后無痛［3］；但另有50%的患者鎮(zhèn)痛時(shí)間有一定的限制，反復(fù)加藥可引起血藥濃度的變化，鎮(zhèn)痛效果波動(dòng)，不利用術(shù)后管理，另外患者惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生率較高。有文獻(xiàn)報(bào)道婦科手術(shù)病人惡心嘔吐的發(fā)生率為30%左右［4］。

表1 3組病人一般情況比較

表2 3組術(shù)后VAS評(píng)分比較

表3 3組不良反應(yīng)的比較 例（%）

地塞米松是一種有效的抗嘔吐藥，其確切機(jī)制尚未明確，但可能與其抑制中樞前列腺素的合成和（或）影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT的代謝有關(guān)。格拉司瓊是一種強(qiáng)效、高選擇性5-HT3受體拮抗劑，可拮抗中樞化學(xué)感受區(qū)及外周迷走神經(jīng)末梢的5-HT3受體，拮抗嘔吐中樞極后區(qū)，孤束核等產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)吐作用。本研究結(jié)果表明：這兩種藥物的聯(lián)合應(yīng)用很好地抑制了惡心嘔吐的發(fā)生。

PCEA通過阿片類藥物與局麻藥的協(xié)同作用鎮(zhèn)痛效果可靠且作用范圍局限，對(duì)全身影響較小。但腰段（L2-3或L3-4）PCEA有肌神經(jīng)受損導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)感覺性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，最常見的臨床表現(xiàn)是持續(xù)感覺異常和限制性運(yùn)動(dòng)無力，雖然及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置或拔除導(dǎo)管有助改善和恢復(fù)，但卻影響了鎮(zhèn)痛質(zhì)量［5］。本研究結(jié)果表明，將PCIA應(yīng)用于婦科手術(shù)后鎮(zhèn)痛也可獲得與PCEA相當(dāng)滿意的鎮(zhèn)痛效果。另PCIA可避免肌神經(jīng)受損導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)感覺性損傷和留置硬膜外導(dǎo)管可能帶來的硬膜外感染和硬膜外血腫的嚴(yán)重并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)。雖然上述并發(fā)癥發(fā)生率較小，但一旦發(fā)生后果嚴(yán)重，必須特別注意避免。在PCA管理方面，PCEA若硬膜外導(dǎo)管脫落不易補(bǔ)救，PCIA則較靈活，更便于管理，病人更易接受。

綜上所述，硬膜外腔預(yù)先注射小劑量嗎啡后行PCIA、PCEA均能達(dá)到安全和理想的鎮(zhèn)痛效果。PCIA可避免PCEA潛在的一些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，總體鎮(zhèn)痛質(zhì)量?jī)?yōu)于PCEA。

［1］王賢裕，田玉科.小劑量氯胺酮鎮(zhèn)痛的臨床研究進(jìn)展［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)，2004，25（5）：295.

［2］張馬忠，杭燕南，孫大金，等.腰麻外腔注射嗎啡的藥代動(dòng)力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究［J］.中華麻醉學(xué)雜志，1998，18（8）：494.

［3］孫來寶，陳秉學(xué)，鄧天忠，等.硬膜外嗎啡復(fù)合氟哌啶術(shù)后鎮(zhèn)痛［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，1995，11：290.

［4］戴載深，何永傳.不同止吐藥預(yù)防曲馬多靜脈鎮(zhèn)痛后惡心嘔吐的療效觀察［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21：609-610.

［5］顏璐璐.急性疼痛處理的現(xiàn)狀及進(jìn)展［J］.實(shí)用疼痛學(xué)雜志，2007，3：54-57.

（收稿 2009-11-12）