甘祥芝

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科 重慶 400016)

曾有資料顯示,尿路感染占院內(nèi)感染的35%～50%,而泌尿系統(tǒng)疾病患者術(shù)后因引流管導(dǎo)致感染是引起尿路感染的重要原因之一,現(xiàn)臨床上比較常用的尿液引流方法有尿道保留尿管和膀胱造瘺管2種,目前怎樣預(yù)防并控制引流管引起的感染已經(jīng)成為了臨床護理的重要環(huán)節(jié)。我們將我科自2007年1月至2009年1月2年間因病情需要留置導(dǎo)尿管的120例患者,在應(yīng)用2種引流方法的同時,隨機分為持續(xù)引流組和膀胱沖洗組,以比較2種方法發(fā)生菌尿的機率及相關(guān)的護理措施,總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

表1 4組患者尿液細菌培養(yǎng)陽性結(jié)果比較(%)

我們把患者分為①、②、③、④4組:Ⅰ留置導(dǎo)尿管持續(xù)引流組(①組)30例,年齡35～72歲,平均60歲,其中前列腺增生15例,膀胱結(jié)石10例,尿道損傷5例。Ⅱ留置導(dǎo)尿管膀胱沖洗組(②組)30例,年齡30～74歲,平均65歲,其中前列腺增生15例,尿道損傷5例,膀胱結(jié)石5例,前列腺癌5例。Ⅲ膀胱造瘺管持續(xù)引流組(③組)30例,年齡29～76歲,平均66歲,其中前列腺增生癥17例,前列腺癌6例,尿道損傷6例,尿道癌1例。Ⅳ膀胱造瘺管膀胱沖洗組(④組)30例,年齡31～77歲,平均65歲,其中前列腺增生21例,前列腺癌3例,尿道損傷3例,尿道癌3例。120例患者插導(dǎo)尿管前尿細菌學培養(yǎng)均未見細菌生長。置管后即時、2d、5d、7d、10d、14d留取尿液標本進行細菌培養(yǎng)。根據(jù)不同的病情需要,留置時間7～21d不等。

1.2 方法

①、②組選用留置的尿管為14號雙腔氣囊乳膠尿管或16號雙腔氣囊乳膠尿管,常規(guī)消毒,將導(dǎo)尿管插入膀胱,然后氣囊注液留置。③、④組膀胱造瘺管為硅膠尿管,由恥骨上穿刺入膀胱后縫線固定,敷料包扎。并于插入引流管即刻,2d、5d、7d、10d、14d分別收集尿液送檢。②、④組在常規(guī)護理的同時,依據(jù)《外科護理學》中相關(guān)方法對患者選用適當?shù)臎_洗液：pH<7時,應(yīng)用0.9%葡萄糖500m L+慶大霉素16萬U+5%NaHCO3100m L;pH>7時,應(yīng)用0.9%葡萄糖500m L+慶大霉索16萬U+維生素C 3g,在無菌操作下用沖洗器沖洗膀胱,后吸出做留尿檢查。全部患者常規(guī)全身應(yīng)用抗生素,收取尿液標本并進行沖洗時一定要進行無菌操作。

1.3 統(tǒng)計學處理

資料進行統(tǒng)計學處理,率比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

4組患者尿液細菌培養(yǎng)陽性結(jié)果比較(表1)。

①組和②組、③組和④組相比較(P>0.05)無顯著差異;①組+②組和③組+④組相比較(P<0.05),有顯著差異。

3 討論

留置膀胱引流管是泌尿系統(tǒng)疾病患者術(shù)后不可缺少的輔助診療手段,但是尿路留置引流管極易引起尿路感染,可能導(dǎo)致醫(yī)源性的前列腺炎、尿道炎、膀胱炎、睪丸炎、附睪炎等的發(fā)生,且發(fā)生率較高。而開放式引流較封閉式引流更為常見,故現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院為了減少這種感染的發(fā)生,封閉式引流已逐漸成為了一種常規(guī)措施.雖然如此,尿路感染的發(fā)生率仍然非常的高,即使經(jīng)過嚴格的護理,一周菌尿發(fā)生率仍達到100%。但是因病情的緣故,患者又必須留置尿管,因此如何在留置引流管的同時較好的預(yù)防尿路感染的發(fā)生,成為了臨床醫(yī)生及護理工作非常重要的一環(huán)。本文對120例患者進行了分組,分為留置導(dǎo)尿管組(①+②)和膀胱造瘺組(③+④)。發(fā)現(xiàn)持續(xù)引流組(①與③組)與膀胱沖洗組(②與④組)比較,無論是持續(xù)引流組還是膀胱沖洗組,伴隨著時間的延長,菌尿陽性率均逐漸升高。由數(shù)據(jù)可以看出,菌尿的發(fā)生7d內(nèi)2組相近,不明顯差別,但是之后膀胱沖洗組菌尿出現(xiàn)率有所降低,效果好于持續(xù)引流組。但是總的來說(P>0.05),無明顯統(tǒng)計學差異,可認為膀胱沖洗可能預(yù)防尿路感染,有學者認為由于其破壞了引流系統(tǒng)的密閉性,有可能增加感染的機會[2],且因開放式引流管尾端管腔有菌,加上有些無菌操作不嚴格,尤其是管腔沒有辦法消毒,這樣可能反而增加感染機會。故現(xiàn)有些學者認為短期的留置引流管且無明確的泌尿系統(tǒng)感染,不給于膀胱沖洗有助于預(yù)防感染。盡早拔除尿管仍是減少感染的最佳辦法。也有學者認為,膀胱沖洗能較好地預(yù)防和延遲尿路感染的發(fā)生[1]。對已存在尿路感染或尿沉淀物較多的患者,應(yīng)用細菌培養(yǎng)后較敏感的抗菌劑在無菌操作下行膀胱沖洗仍有助于減少感染的機會。因此我們認為,對那些病情需要較長時間留置尿管的患者,膀胱沖洗仍然為一種比較有效的預(yù)防措施。而我們同時對留置導(dǎo)尿管組(①+②)和膀胱造瘺組(③+④)7d時菌尿發(fā)生率進行了比較,發(fā)現(xiàn)兩者比較差異顯著(P<0.05),有統(tǒng)計學意義?？梢姲螂自殳浗M優(yōu)于留置導(dǎo)尿管組。膀胱造瘺術(shù)適應(yīng)于膀胱內(nèi)手術(shù)、膀胱腫瘤、膀胱憩室、膀胱損傷修補等;尿潴留引流;經(jīng)膀胱切除前列腺等疾病,是泌尿外科非常常見的術(shù)式。膀胱穿刺造瘺術(shù)完全是在無菌操作下,由于它通過腹壁皮膚引流,且外有敷料蓋在其上面,從而阻止了細菌通過導(dǎo)管附近侵入,所以我們注意保持引流管的密閉性一般可以長時間保持無菌的狀態(tài)。而導(dǎo)尿時可能有細菌存在于尿道前端,沿著導(dǎo)尿管進入膀胱,或由于尿道分泌物增加,引起細菌繁殖,導(dǎo)致引流不暢,從而上行入膀胱。那么這些都很明顯的表明膀胱造瘺術(shù)優(yōu)于尿道置管。

但是,由于其仍然是一種手術(shù),其會出現(xiàn)一定的并發(fā)癥,這就要求我們護理時需要注意觀察及時處理。有以下幾方面：(1)流管的脫落及護理。表現(xiàn)為引流管從穿刺口脫出,無法引流尿液。這時我們應(yīng)該在無菌操作下重新置入引流管。同時我們應(yīng)該注意預(yù)防次現(xiàn)象的發(fā)生,首先應(yīng)在操作前仔細查看相關(guān)的說明,保護引流管防止我們在給病人翻身時過度牽拉,神志不清的患者要加強護理防止其誤拔引流管。(2)引流管割裂及護理。表現(xiàn)為不能正常引流尿液。要預(yù)防次現(xiàn)象應(yīng)該在操作時謹慎,護理工作著要協(xié)助醫(yī)生盡量一次完成操作,防止引流管割裂和為病人增加穿刺的痛苦。（3）出血及護理。一般表現(xiàn)為大量血尿,這時我們應(yīng)該馬上用無菌生理鹽水反復(fù)沖洗,抽出血凝塊,應(yīng)用止血藥物,待引流管通暢尿液顏色轉(zhuǎn)淡黃色后止。我們的護理要點為密切注意觀察尿液性質(zhì)、顏色、量,發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。(4)感染及護理。引流口可表現(xiàn)為周圍紅腫,滲液出現(xiàn),尿液渾濁,患者體溫增高,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)此類情況及時向醫(yī)生匯報,應(yīng)用適當?shù)目股?并及時更換引流口敷料。通過以上的措施,可以有效的防止膀胱造瘺術(shù)的并發(fā)癥。同時做好患者的心理護理也是非常重要的環(huán)節(jié)。護理人員應(yīng)該耐心和患者進行交流,消除其對焦慮的情緒。注意病人各種資料,對病人做好心理調(diào)整。從而可以積極配合手術(shù)協(xié)助治療。同時我們也應(yīng)該注意拔出導(dǎo)尿管的方式,緩慢拔出導(dǎo)尿管時,尿液可以隨管端充滿尿道,使患者疼痛減輕,心情放松,有利于拔除[3]。

[1]黃敏.2種膀胱引流管護理方法的比較[J].中國實用護理雜志,2006,22(1):43.

[2]郭曉麗.長期留置膀胱造瘺管的健康教育[J].吉林醫(yī)學,2008,29(8):678～679.

[3]方維瑜.留置導(dǎo)尿管拔管時機探討[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16(31):4662.