趙守財(cái) 儲照虎 馬領(lǐng)松 周曾 張鵬飛 胡成伍

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 安徽蕪湖 241001)

病毒性腦炎為常見的中樞感染性疾病,其中少數(shù)病例病情兇險(xiǎn),且影像學(xué)表現(xiàn)不典型,本文就我院2008年6月收治2例報(bào)道如下。

1 臨床病例

圖1

圖2

圖3

圖4

病例1:女,56歲。頭暈,發(fā)熱8d,意識不清4d入院。病程中體溫最高達(dá)39.5℃,全身抽搐一次。既往體健。查體:T37.1℃、P84次/ m in、R21次/m in、Bp150/84mmHg,淺昏迷;頸抗(+),克氏征(+);雙瞳孔等大圓,直徑3mm,光反射靈敏;四肢肌張力正常,腱反射正常,雙側(cè)巴氏征(±);留置導(dǎo)尿。心肺腹無異常。頭顱CT未見明顯異常。入院當(dāng)日查CSF:無色透明,細(xì)胞數(shù):8×106/L,潘氏試驗(yàn)(+),葡萄糖:4.96mmol/L,氯化物:119mmol/L蛋白質(zhì):42.10mg/L,ADA: 3u/L。頭顱MRI:兩側(cè)大腦半球額葉、顳葉及島葉可見對稱性腦回狀、片狀異常信號影,炎性病灶可能性大(圖1～3)。經(jīng)甘露醇脫水,琥珀酸氫化可的松200mg靜脈點(diǎn)滴,更昔洛韋150mg1d2次靜脈點(diǎn)滴抗病毒治療,1周后體溫逐步下降至正常,意識水平逐步轉(zhuǎn)清醒,繼續(xù)上述治療,1個月后語言功能,定向力、近期記憶力仍未完全恢復(fù)而出院,目前仍在隨訪中。病程第2周和4周查血清弓形蟲抗體IgM、風(fēng)疹病毒抗體IgM、巨細(xì)胞病毒抗體IgM、單純皰疹病毒(HSV)抗體IgM均陰性。

病例2:男性,46歲。洗冷水澡后頭痛、發(fā)熱10d,意識不清3d入院。體溫最高達(dá)38.5℃。查體:T37.5℃、P92次/m in、R23次/m in、Bp160/92mmHg,昏睡,頸抗(+),克氏征(±)。雙眼球向左側(cè)凝視,雙瞳孔等大圓,直徑3mm,光反射靈敏,四肢肌張力正常,腱反射正常,雙側(cè)巴氏征(±),留置導(dǎo)尿。頭顱CT未見明顯異常,入院第3d查CSF:淡黃,微紅,細(xì)胞數(shù):40×106/L,單核55%,潘氏試驗(yàn)(+),葡萄糖、氯化物正常,蛋白質(zhì)136.70mg/L。頭顱MRI:兩側(cè)大腦顳葉及枕葉皮層腦回病變,顳葉、頂枕葉部分腦溝裂內(nèi)細(xì)線狀高信號影,考慮腦膜腦炎可能(圖4～6)。經(jīng)甘露醇脫水、琥珀酸氫化可的松200mg靜脈點(diǎn)滴、更昔洛韋150mg1d2次靜脈點(diǎn)滴抗病毒治療,3d后體溫下降至正常,意識水平逐步轉(zhuǎn)清醒,語言功能,定向力完全正常、1個月后近期記憶力仍未完全恢復(fù)而出院,目前仍在隨訪中。病程第3周查血清弓形蟲抗體IgM、風(fēng)疹病毒抗體IgM、巨細(xì)胞病毒抗體IgM、HSV抗體IgM均陰性。

圖5

圖6

2 討論

病毒性腦炎以單純皰疹病毒性腦炎(HSE)最為常見,死亡率高,常侵犯顳葉、額葉及邊緣系統(tǒng),引起腦組織出血壞死性病變。多突然起病,發(fā)熱和頭痛早期最常見,可伴口唇或生殖道皰疹,但意識障礙在病情發(fā)展中最為常見[1]。本文2例表現(xiàn)與之相符。CSF和或血清HSV抗體IgM陽性具有一定的參考價值,一般在2～3周升高明顯。本文病例1于2周和4周,病例2于3周查血清HSV抗體IgM均為陰性。李偉榮等[2]報(bào)道CSF中HSV抗體IgM陽性率僅為17.39%。Kennedy PG[3]認(rèn)為在經(jīng)驗(yàn)豐富的實(shí)驗(yàn)室里,CSF PCR法的HSV DNA陽性率為95%,但發(fā)病24～48h時和10～14d后假陰性率較高。盡管條件所限,無法進(jìn)行CSF病原學(xué)檢查,本文兩例仍臨床診斷HSE。隋邦森等[4]認(rèn)為HSE有其影像學(xué)特異性改變,而且MRI優(yōu)于CT,顳葉最易受損,其次為額葉。MRI判斷的標(biāo)準(zhǔn)是顳葉前內(nèi)側(cè)與腦島局灶性異常信號,向外至豆?fàn)詈送鈧?cè)后突然正常,一般不侵及殼核。病例1與之相符。Burke等[5]指出,影像學(xué)上,受損區(qū)灰、白質(zhì)界面消失,若雙側(cè)損害,特別是不對稱損害,幾乎是確診HSE的征象。本文兩例均侵犯雙側(cè)顳葉和額葉,病例1雙側(cè)島葉亦受累,但病變呈兩側(cè)對稱性改變,與文獻(xiàn)報(bào)道不符。

總之,對急性起病,意識障礙進(jìn)行性加重的病毒性腦炎,HSE可能性較大;大多數(shù)HSE MRI表現(xiàn)為不對稱性雙側(cè)半球病變,但其對稱性的表現(xiàn)并不能排除HSE,及早應(yīng)用抗病毒治療可改善預(yù)后。

圖1,2病例1FLAIR:兩側(cè)大腦半球額葉、顳葉及島葉可見對稱性腦回狀、片狀異常信號影;圖3病例1T2WI:額葉、顳葉片狀異常信號影。圖4,5病例2FLAIR:兩側(cè)大腦顳葉及額葉高信號影;圖6病例2DWI:雙側(cè)顳葉、額葉對稱性高信號影。

[1]王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:608～612.

[2]李偉榮,馮子敬,王佳偉,等.單純皰疹病毒腦炎的非典型臨床表現(xiàn)[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2005,5(2):97～100.

[3]Kennedy PG.Viral encephalitis:causes,differential diagnosis,and management[J].Neurol Neurosurg Psychiatry,2004,75 Suppl 1: 10～5.

[4]隋邦森,吳恩惠,陳雁冰.磁共振診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1994:389.