鳳旭東,鐘成躍,鮑樂樂,張 楊

（解放軍第一五三中心醫(yī)院麻醉科,河南鄭州450042）

腹腔鏡技術(shù)已成為臨床常規(guī)微創(chuàng)技術(shù),由于其創(chuàng)傷小、痛苦輕、住院時間短等優(yōu)點,近年來在小兒外科應(yīng)用也日趨廣泛,選擇合適的麻醉方法以及小兒麻醉的安全性越來越引起人們的關(guān)注[1]。本研究探討單純七氟烷吸入麻醉在小兒腹腔鏡手術(shù)中對循環(huán)、呼吸以及術(shù)后清醒的影響,并與丙泊酚-瑞芬太尼靜脈麻醉作對比研究。

1 臨床資料

1.1 一般資料 60例小兒擇期行腹腔鏡手術(shù)患者中男52例,女8例,為ASAI級,均為腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)。術(shù)前無精神、神經(jīng)及重要臟器疾病史。隨機分為七氟烷組（S組）和丙泊酚組（P組）,每組30例。S組：年齡10個月至9歲,平均（4.1±3.9）歲；體重8～37kg,平均（14.1±9.8）kg。P組：年齡9個月至10歲,平均（4.6±4.4）歲；體重7～40kg,平均（14.3±10.2）kg。

1.2 麻醉方法 患兒術(shù)前禁食4～6h,禁水2～3h,所有患兒術(shù)前均不給予術(shù)前藥,入手術(shù)室后靜脈給予阿托品0.1mg/kg。以GE Dash4000監(jiān)護儀監(jiān)測心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳（EtCO2）、有創(chuàng)動脈壓（IBP）,Drager2000麻醉機術(shù)中控制呼吸,潮氣量為10mL/kg,根據(jù)不同年齡調(diào)整呼吸頻率為15～28次/分,并監(jiān)測氣道壓（Peak）。S組入手術(shù)室后以氧流量2～4L/min,Bleas七氟烷專用揮發(fā)罐面罩吸入6%～8%七氟烷（日本丸石制藥株式會社,每瓶250mL）,待患兒安靜、疼痛反應(yīng)消失后建立靜脈通道,并行動脈穿刺測IBP。進一步確定睫毛反射和疼痛反應(yīng)消失后,給予阿屈庫銨0.8mg/kg,氣管插管,以氧流量0.5～0.8L/min,七氟烷3%～4%吸入維持麻醉。手術(shù)結(jié)束前5min關(guān)閉七氟烷,并增加氧流量至3～4L/min。P組患兒靜脈通道建立后進入手術(shù)室,給予丙泊酚（得普利麻,AstraZeneca,每支20mL）1～2mg/kg,患兒安靜后行動脈穿刺測IBP,給予丙泊酚1mg/kg、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)公司,每支1mg）2μ g/kg、阿屈庫銨0.8mg/kg,氣管插管,以丙泊酚 30～40μ g·kg-1· min-1、瑞芬太尼0.3～0.4μ g·kg-1·min-1持續(xù)泵注維持麻醉,氣腹后停止注射。

1.3 監(jiān)測項目 監(jiān)測并記錄誘導前（T1）、氣管插管后（T2）、手術(shù)開始后（T3）、氣腹后（T4）、氣腹后10min（T5）、放氣腹后（T6）、術(shù)畢（T7）等7個時間點的HR、IBP、SpO2、EtCO2、Peak變化及兩組手術(shù)時間、清醒時間（S組和P組分別以關(guān)閉揮發(fā)罐和停止泵注靜脈藥至拔除氣管導管時間為清醒時間）、術(shù)后煩躁、術(shù)后24h內(nèi)惡心嘔吐（PONV）發(fā)生率等。PONV評定按照WHO標準,Ⅰ級：無惡心、干嘔；Ⅱ級：輕微惡心、腹部不適,但無嘔吐；Ⅲ級：惡心、嘔吐明顯,但無內(nèi)容物吐出；Ⅳ級：嚴重嘔吐,有胃液等內(nèi)容物嘔出,且非藥物難以控制。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進行分析,計量資料以±s表示,兩組比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組年齡、體重等一般情況和手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 術(shù)中各時間點HR、IBP、SpO2、EtCO2、Peak變化見表1。

2.3 清醒時間S組為（13.4±5.0）min,P組為（13.7±5.5）min,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.4 S組清醒后躁動11例（36.7%）,術(shù)后24h內(nèi)PONV發(fā)生率為40.0%（12/30例）,P組清醒后躁動3例（10.0%）,術(shù)后24h內(nèi)PONV發(fā)生率為13.3%（4/30例）。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表1 兩組各時間點HR、IBP、SpO2、EtCO2、Peak變化±s）

表1 兩組各時間點HR、IBP、SpO2、EtCO2、Peak變化±s）

與術(shù)前比較,*：P＜0.05,**：P＜0.01。與S組比較,△：P＜0.05?！?”：表示未測。

指標 組別 T1 T2 T 3 T4 T5 T 6 T7HR S組 108.0±8.5 113.0±12.6 113.0±10.8 129.0±12.1** 124.0±11.5* 100.0±9.3 117.0±12.5P組 110.0±9.5 107.0±10.7 110.0±9.9 127.0±10.9** 123.0±10.2* 99.0±8.3 111.0±9.7IBP S組 90.0±7.1 101.0±9.1 103.0±10.7 119.0±9.1** 95.0±8.1* 89.0±6.7 100.0±9.9P組 95.0±7.2 106.0±7.9 97.0±7.3 117.0±8.3** 94.0±6.9 92.0±7.4 96.0±7.8SpO2（%）S組100 100 100 100 100 99 -P組99 100 100 100 100 100 99EtCO2 S組 38.0±2.2 34.0±1.3 36.0±1.7 38.0±2.6 44.0±3.9** 37.0±2.4 37.0±1.5P組 39.0±3.1 35.0±1.3 36.0±2.2 38.0±2.7 44±4.1** 37.0±2.1 37.0±1.7Peak S組 - 13.0±1.5 13.0±1.6 20.0±4.1** 21.0±4.5** 14.0±3.0 -P組 - 14.0±1.9 14.0±1.6 20.0±4.4** 23.0±5.9**△ 14.0±2.5 -

3 討論

3.1 二氧化碳人工氣腹腹腔鏡手術(shù)在成人已是一種較為成熟的技術(shù),在小兒外科手術(shù)中的應(yīng)用還在不斷探索中。小兒由于其生理特點,循環(huán)、呼吸等易受外界因素影響,如腹內(nèi)壓增高和二氧化碳吸收等均可能對小兒生理功能造成嚴重干擾,因此應(yīng)高度重視小兒腹腔鏡手術(shù)麻醉方法的選擇及術(shù)中管理。七氟醚是一種較新的吸入麻醉藥,對呼吸道刺激性小,血氣分配系數(shù)僅為0.63,麻醉誘導和蘇醒迅速,麻醉深度可控且可預(yù)測蘇醒時間,血流動力學穩(wěn)定,小兒可低流量使用[2]。有學者認為七氟烷較適合用于手術(shù)時間為1h左右的患兒手術(shù)[3]。

3.2 近年來隨著新型靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥的不斷開發(fā)研究和應(yīng)用,對靜脈麻醉和吸入麻醉的選擇也有不同的觀點。本研究采用連續(xù)有創(chuàng)循環(huán)動力學和呼吸功能監(jiān)測,觀察比較單純七氟烷吸入麻醉和丙泊酚-瑞芬太尼靜脈麻醉效果。兩組麻醉誘導及術(shù)中血流動力學均較穩(wěn)定,誘導后和術(shù)中各時間點IBP、HR與誘導前無明顯變化,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在麻醉誘導時七氟烷快速吸入行血管穿刺和誘導插管,較靜脈麻醉更易被患兒接受,顯示七氟烷具有無刺激、快速、強效以及宜在小兒應(yīng)用等優(yōu)勢。

3.3 兩組在氣腹后EtCO2、Peak均呈上升趨勢,特別是在手術(shù)后期,EtCO2上升明顯,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）,與文獻報道一致[4]?？赡苁怯捎谛荷硖攸c、呼吸功能不健全、腹腔對二氧化碳更易吸收以及在呼吸機定容呼吸狀態(tài)下氣腹壓力使膈肌上抬等因素有關(guān)。本研究結(jié)果顯示,S組在手術(shù)后期Peak未再明顯上升,氣腹后10min時Peak明顯低于P組,差異有統(tǒng)計學有意義（P＜0.05）,可能與七氟醚增強非去極化肌松藥的肌松作用,使胸肺順應(yīng)性增加有關(guān)[5]。

3.4 S、P組清醒時間分別為（13.4±5.0）、（13.7±5.5）min,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,提示七氟烷與丙泊酚-瑞芬太尼一樣具有麻醉后恢復迅速的藥理特性。七氟烷用于小兒吸入麻醉,術(shù)后躁動及PONV發(fā)生率較高,尤其在腹腔鏡手術(shù),除患者本身情況外,與手術(shù)中CO2氣腹、手術(shù)操作刺激、麻醉方法和用藥以及術(shù)后早期出現(xiàn)疼痛等也有一定關(guān)系[6-7]。本研究結(jié)果顯示,S、P組術(shù)后躁動和術(shù)后24h PONV發(fā)生率分別為36.7%、40%和10%、13.3%,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。因此建議給予適當止吐藥,如恩丹西酮具有較好的預(yù)防作用[8]。

綜上所述,七氟烷吸入麻醉可用于小兒腹腔鏡手術(shù),用面罩快速吸入后行血管穿刺患兒更易接受,手術(shù)中循環(huán)與呼吸平穩(wěn),特別在氣腹時可增加非去極化肌松藥的肌松作用,減輕氣腹壓對呼吸順應(yīng)性的影響,麻醉后清醒迅速,是一種小兒腹腔鏡手術(shù)較好的麻醉方法,但PONV以及術(shù)后躁動發(fā)生率較高,需進一步預(yù)防和處理。

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