范小濤

（重慶市豐都縣人民醫(yī)院放射科MRI室 408200）

梗阻性黃疸是外科常見臨床癥狀,病因復(fù)雜多變。隨著MR檢查在基層醫(yī)院的廣泛開展,本文通過對135例梗阻性黃疸MRI、低場磁共振胰膽管水成像（MRCP）資料進(jìn)行回顧性分析,討論在梗阻性黃疸中MRCP檢查的診斷價值,提高梗阻性黃疸定位、定性診斷水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集本院經(jīng)手術(shù)或臨床治療隨訪證實(shí)的梗阻性黃疸135例,其中男96例,女39例；年齡14～79歲。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性或發(fā)作性皮膚黃染、上腹疼痛,時伴惡心、嘔吐。全部患者均作超聲、MRI、MRCP等檢查。

1.2 檢查方法 使用GE0.2TMR掃描儀、體部線圈,掃描前禁食限水8～12h,患者取仰臥位,頭先進(jìn),進(jìn)床前進(jìn)行屏氣訓(xùn)練。所有病例MRI常規(guī)平掃肝、膽、胰、脾,T1WI、T2WI、STIR橫斷位、T2FRFSE（T R：3600ms,TE：94.5ms）、T1SE（T R：500ms,TE：11ms）、MRCP（TR：5537ms,TE：914ms）層厚80.0mm。

1.3 分級 根據(jù)Guibaud[1]和Aube等[2]的分類法將膽管擴(kuò)張分為輕、中、重度：（1）膽總管直徑大于7mm,僅肝外膽管擴(kuò)張者為輕度；（2）膽總管直徑大于10mm,肝內(nèi)膽管擴(kuò)張范圍小于2/3為中度；（3）膽總管直徑大于13mm,肝內(nèi)膽管擴(kuò)張范圍大于2/3為重度。膽囊橫徑大于4.5cm為增大。

2 結(jié)果

135例梗阻性黃疸中膽管結(jié)石72例,膽管癌14例,膽囊癌3例,胰腺癌7例,壺腹周圍癌5例,肝癌或肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例,膽管炎性狹窄18例,膽系術(shù)后狹窄3例,膽管先天囊腫5例,膽道損傷2例。輕度膽管擴(kuò)張44例,中度膽管擴(kuò)張54例,重度膽管擴(kuò)張37例。膽囊橫徑增大46例。

135例均與手術(shù)、內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（ERCP）及其他影像學(xué)、病理檢查及臨床隨訪診斷相符,MRCP結(jié)合常規(guī)MRI檢查對膽管梗阻定位準(zhǔn)確率達(dá)100%。定性診斷中與術(shù)后病理及其他影像學(xué)檢查及隨訪相符112例,誤診23例（11例炎癥、7例結(jié)石誤診為膽管腫瘤,5例腫瘤誤診為炎性狹窄）,誤診率為17.04%,定性準(zhǔn)確率達(dá)82.96%。

3 討論

MRCP是MRI水成像的一種,胰膽管內(nèi)的水有很長的T2時間,采用重T2加權(quán)成像的方法,使胰膽管內(nèi)水信號與周圍組織形成明顯的信號強(qiáng)度對比,然后通過MIP法或SSD法進(jìn)行重建而獲得胰膽管投影圖像。

目前常用于肝膽系疾病診斷的影像學(xué)方法有B超、CT、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）、ERCP、MRCP等,其中MRCP是近年來用于診斷胰膽系疾病的新技術(shù),MRCP可顯示膽道系統(tǒng)的整體觀和連續(xù)性,從而準(zhǔn)確顯示梗阻部位,又同時顯示近端膽管擴(kuò)張程度及遠(yuǎn)端非擴(kuò)張的膽管,所提供形態(tài)學(xué)信息達(dá)到了有創(chuàng)性檢查（ERCP、PTC）信息的總和,是US、CT無法比擬的,尤其是對于高位多發(fā)梗阻及膽腸吻合術(shù)后不能做ERCP的患者有獨(dú)特優(yōu)勢。通常B超檢查能敏感發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石和部分膽管結(jié)石,但大部分膽總管下段結(jié)石因腸氣干擾顯示不清楚,往往只能看到膽管擴(kuò)張,而不能顯示結(jié)石。此時MRCP檢查能彌補(bǔ)其不足,對膽總管下段結(jié)石能清楚顯示。隨著軟硬件技術(shù)的改善,MRCP已成為膽胰管系統(tǒng)疾病重要的無創(chuàng)性檢查方法,其診斷價值優(yōu)于 CT及 B超檢查[3-5]。據(jù)文獻(xiàn)報道MRCP對梗阻性黃疸的定位診斷正確率可達(dá)100%[6-7]。本組病例MRCP清楚顯示膽管擴(kuò)張及狹窄部位、范圍及是否伴有胰管擴(kuò)張、膽囊增大等,定位診斷準(zhǔn)確率達(dá)100%,有很高的特異性,與文獻(xiàn)報道相符。

圖1 膽總管胰腺段惡性梗阻伴肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張及膽囊增大、腹水的MRCP圖像

雖然MRCP是MIP重建圖像,能夠顯示狹窄段或斷端的形態(tài),但對膽管內(nèi)疾病信號缺乏特異性,高信號膽汁容易掩蓋病變,且不能顯示膽系外病變。因此,在MRCP檢查中,結(jié)合橫斷面和冠狀斷層圖像及原始MRCP圖像,同時顯示膽管腔內(nèi)外及膽道壁本身的病變,進(jìn)一步明確梗阻原因。有文獻(xiàn)報道MRCP梗阻原因診斷率為81.54%～90.5%[6-7],本組135例中梗阻原因與術(shù)后及隨訪相符112例,診斷率為82.96%,與文獻(xiàn)相符。本組有29例膽道惡性梗阻,表現(xiàn)為肝外膽管不規(guī)則截?cái)嗷虺势街?、錐狀、鼠尾狀（圖1）,肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張呈軟藤征,12例示雙管征,結(jié)合其他序列MRI或增強(qiáng)掃描病灶信號和強(qiáng)化特點(diǎn),可見梗阻部位軟組織腫塊、大小、形態(tài)及腫塊與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。本組膽系結(jié)石72例表現(xiàn)為膽道內(nèi)圓形、卵圓形、多形性低信號充盈缺損（圖2）,結(jié)合MRCP可清楚顯示膽道內(nèi)結(jié)石大小、形態(tài)、數(shù)目等,梗阻部位呈杯口狀、靶征及新月征,少數(shù)呈截?cái)嗾?膽道擴(kuò)張程度較輕。

圖2 膽總管、肝內(nèi)膽管、膽囊多發(fā)結(jié)石、左腎囊腫的MRCP圖像

圖3 先天性膽總管囊狀及左肝管擴(kuò)張的MRCP圖像

圖4 膽總管壺腹段炎性狹窄的MRCP圖像

MRCP可立體顯示各種胰膽管發(fā)育異常,本組5例膽管先天性囊腫,患者在行膽囊切除術(shù)前進(jìn)行MRCP檢查可以大大降低手術(shù)風(fēng)險（圖3）。據(jù)報道MRCP能明確先天性肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張的具體分型,顯示準(zhǔn)確率達(dá)100%[8]。本組18例炎性狹窄中3例為術(shù)后狹窄,MRCP表現(xiàn)為膽總管漸進(jìn)性移行狹窄,近端膽管輕、中度擴(kuò)張（圖4）。

MRCP在梗阻性黃疸檢查中,有一些因素會影響MRCP檢查的質(zhì)量,應(yīng)充分認(rèn)識以下因素所致假象：因患者呼吸不配合造成偽影,應(yīng)訓(xùn)練患者屏氣配合檢查；或因MRCP分辨率較低,難以顯示細(xì)小結(jié)石,病程早期膽道擴(kuò)張不明顯,成像不滿意等；另外,金屬異物或胃腸道存留的氣體,腔內(nèi)的氣泡、血凝塊和組織碎屑、受腹水、多囊肝腎及腸道積液情況影響,搏動性血管的壓迫導(dǎo)致信號缺失,造成管道的假陽性狹窄或梗阻,有時也會產(chǎn)生類似結(jié)石的改變而導(dǎo)致假陽性的診斷,此時應(yīng)行薄層掃描并結(jié)合原來圖像以確定結(jié)石是否存在。在判斷肝外惡性梗阻性黃疸部位、性質(zhì)、侵及范圍、手術(shù)切除可能性評估、有無轉(zhuǎn)移時,應(yīng)與CT、MRI、B超檢查相互結(jié)合,必要時輔以其他檢查,將起決定性作用。

總之,MRCP在檢查梗阻性黃疸中有以下明顯優(yōu)勢,即結(jié)合MRI檢查可準(zhǔn)確判斷膽道梗阻的部位及擴(kuò)張程度,在病因診斷方面有較高的準(zhǔn)確性,其安全、簡便、無創(chuàng)傷、無電離輻射、無明確并發(fā)癥等,適用于重復(fù)檢查,可對患者病情發(fā)展變化進(jìn)行隨訪及膽囊切除術(shù)前指導(dǎo),可三維多方位顯示病灶及膽系全貌。

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