王世飛,安 偉

（遵義醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科,貴州563003）

腺樣體肥大不僅導致鼻咽部狹窄,同時可引起中耳炎及聽力障礙和兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,亦可影響兒童面部正常發(fā)育和智力發(fā)育,近來兒童腺樣體肥大越來越受到重視。傳統(tǒng)的腺樣體刮除術由于操作盲目,易殘留及損傷周圍組織,已逐漸被新的手術方式所取代,收集本院2007年8月至2008年10月在本科行鼻內鏡下兒童腺樣體切除術的106例資料完整的病例,分別采用鼻內鏡電動切割器和低溫等離子消融腺樣體切除術,對其療效等方面進行比較分析,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 106例患兒中男62例,女44例；年齡2～14歲,平均6.5歲。病程0.5～6年。主要臨床表現(xiàn)：鼻阻塞46例,睡眠打鼾、呼吸費力82例,睡眠不安、多汗18例,張口呼吸伴上呼吸道反復感染12例,白天注意力不集中、學習成績下降12例,腺樣體面容43例,傳導性聽力下降、分泌性中耳炎40例,混合性耳聾7例。經鼻咽觸診、鼻咽側位片、鼻咽部CT及纖維鼻咽鏡、鼻內鏡等檢查確診為腺樣體肥大。參考郭智勇等[1]提出的分型：中度肥大76例,重度肥大30例。將106例隨機分為兩組,低溫等離子組50例（同時行扁桃體低溫消融切除術30例）,電動切割器組56例。

1.2 手術方法

1.2.1 鼻內鏡下電動切割器腺樣體切除術 電動切割器組術中應用德國Storz鼻內鏡及攝錄系統(tǒng)或美敦力施美德動力切割系統(tǒng)。經口全麻氣管插管成功后取平臥位,選擇鼻腔較寬一側,用0.1%腎上腺素2mL+10mL生理鹽水棉片收縮鼻腔黏膜,盡量擴大鼻腔通路。在0°小兒鼻內鏡或（45°、70°鼻內鏡）引導下將施美德電動切割器彎鉆頭從口咽伸入鼻咽,直視下精確切除腺樣體。對較大年齡兒童能配合手術者采用局麻,取半坐臥位,予2%的卡因表面麻醉鼻腔后,予1%利多卡因用扁桃體針局部浸潤麻醉腺樣體,在0°小兒鼻內鏡引導下將施美德電動切割器直頭送達鼻咽,鼻內鏡在另一側鼻腔觀察進行手術。鼻腔寬敞者亦可充分收縮鼻腔后經同側鼻將施美德電動切割器直接送達鼻咽進行腺樣體切除術。對某些腺樣體突入鼻腔的過度肥大者需從口咽和鼻腔雙徑路進行該手術,術畢用高膨脹海綿填塞鼻咽部。

1.2.2 低溫等離子射頻消融腺樣體切除術 低溫等離子組術中應用美國杰西公司生產的低溫等離子ENT射頻消融系統(tǒng)（ArthroCareⅡ）連接EVac 70刀頭,全部采用經口全麻氣管插管,用戴維氏開口器暴露口咽,合并扁桃體肥大者先行等離子扁桃體切除術。從前鼻孔雙側鼻腔導尿管伸入口咽,打結牽拉上提軟腭,更好地擴大鼻咽,采用Storz 45°或70°鼻內鏡從口咽窺及鼻咽全貌,經口咽送達等離子EVac 70刀頭至鼻咽,能量調節(jié)至7檔,直視下消融切除腺樣體。一邊消融一邊用水沖洗吸出。有出血時腳踏止血鍵立即進行止血。術畢一般不用進行鼻咽壓迫填塞。兩組病例術后常規(guī)抗炎止血治療3～7d出院。

1.3 統(tǒng)計學方法 用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理數據。兩組間均數比較采用獨立樣本t檢驗,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

106例患兒手術均順利,經鼻內鏡及纖維鼻咽鏡隨訪6個月至1年,未發(fā)生腺樣體殘留,癥狀完全緩解102例,明顯好轉4例,總有效率為100%。兩組在術中出血量、鼻腔恢復正常通氣時間、并發(fā)癥等方面比較,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,見表1。

表1 兩組手術時間、出血量、并發(fā)癥及隨訪結果比較（±s）

表1 兩組手術時間、出血量、并發(fā)癥及隨訪結果比較（±s）

*：與電動切割器組比較,P＜0.05。

項目 電動切割器組 低溫等離子組出血量（mL） 30.0±5.0 5.0±2.0*鼻腔恢復正常通氣時間（d） 7.0±1.0 3.0±1.0*手術時間（min） 10.0±2 4.0±1.1*并發(fā)癥（n） 2 0恢復正常活動（n） 1 1

3 討論

兒童腺樣體在正常生理情況下,6～7歲發(fā)育最大,青春期后逐漸萎縮,在成人則基本消失,若腺樣體增生肥大引起相應癥狀者稱為腺樣體增生肥大。腺樣體增生肥大不僅可以導致鼻咽部狹窄,同時可引起分泌性中耳炎及聽力障礙和兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,亦可影響兒童面部正常發(fā)育和智力,該病一經確診應盡早施行腺樣體切除術,以使癥狀得以改善,面部正常發(fā)育和智力發(fā)育盡快恢復正常。

傳統(tǒng)兒童腺樣體肥大切除的方法有腺樣體切除器切除法和腺樣體刮除法,由于受視野限制及患兒不能配合等因素影響,腺樣體切除器切除法和腺樣體刮除法均發(fā)生不同程度腺樣體殘留以及經常發(fā)生咽鼓管損傷、大出血、咽壁損傷及軟腭癱瘓甚至窒息等。在醫(yī)學科學技術高度發(fā)展的今天,傳統(tǒng)兒童腺樣體肥大切除已逐步被鼻內鏡下微創(chuàng)手術所取代。

兒童腺樣體肥大切除術的基本原則是減少手術過程中出血,徹底切除病變組織,避免對咽鼓管等組織的損傷。微創(chuàng)手術越來越受重視的今天,需要既能徹底切除病變又能減少并發(fā)癥的發(fā)生,因此經鼻內鏡下腺樣體切除術應運而生,由于有鼻內鏡視屏監(jiān)視器、視野清楚、手術直觀、在鼻內鏡下能清晰定位等特點越來越被廣泛采用,目前多采用鼻內鏡下腺樣體切割術和低溫等離子射頻消融切除術。作者采用兩種手術方式治療106例兒童腺樣體肥大,雖然各有其優(yōu)缺點,但治療效果均較傳統(tǒng)手術明顯提高[2-4]。

電動切割器腺樣體切除術能快速、完整地切除腺樣體而不殘留腺樣體組織,且不易損傷咽鼓管及鄰近組織。該術式具有手術在直視下進行、視野清晰、損傷小、出血較少、切除腺體準確徹底、避免腺體殘留、減少損傷周圍組織等優(yōu)點,但對于兒童Ⅲ度肥大的腺樣體需經口腔及鼻腔雙徑路才能完整切除。電動切割器組患者鼻腔正常通氣時間較低溫等離子組延長,可能與鼻內鏡手術器械反復進出鼻腔有關。電動切割器組發(fā)生術后原發(fā)性出血1例,鼻腔輕微粘連1例,相比傳統(tǒng)手術并發(fā)癥明顯降低。

低溫等離子射頻消融切除術的工作原理是利用雙極射頻所產生的能量將刀頭與腺樣體組織之間的電解液轉換成離子層,在足夠電壓梯度作用下等離子體中帶電離子使組織中細胞漸漸解體。該術式切除兒童腺樣體肥大的優(yōu)點：（1）手術很快完成,不騷擾鼻腔,患者愿意接受；（2）術后疼痛輕微,護理簡單,恢復快；（3）手術時間短,僅需3～5min；（4）不出血；（5）手術達到完全輪廓化,避免盲目刮除而殘留腺樣體組織,清除徹底[5]。

雖然低溫等離子組手術費用較電動切割器組高,但有很多明顯的優(yōu)越性,本研究結果顯示,低溫等離子組與電動切割器組在術中出血量、手術時間、鼻腔恢復正常通氣時間等方面差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,50例中無1例發(fā)生并發(fā)癥,因此,作者認為低溫等離子射頻消融切除術將取代其他腺樣體手術,具有很好的臨床應用價值。

[1]郭智勇,曹波,劉廣平,等.小兒腺樣體形態(tài)學觀察及臨床相關性研究[J].臨床耳鼻咽喉-頭頸外科雜志,2007,21（8）：372.

[2]劉宏建,董明敏.內窺鏡下不同手術方式治療腺樣體肥大的對比[J].耳鼻咽喉-頭頸外科雜志,2002,9（3）：38.

[3]Temple RH,Timms MS.Paedintric coblation tonsillectomy[J].Int J Pediatrotorhinolaryngol,2001,61：195.

[4]張玉君,易紅良,張維天,等.射頻消融治療兒童扁桃體和腺樣體肥大[J].中國醫(yī)學文摘耳鼻咽喉科學,2008,23（2）：84.

[5]鄭靈,潘明金,王紅偉,等.低溫等離子手術治療兒童鼾癥20例[J].重慶醫(yī)學,2008,37（20）：2281.