鄭青平,倪秉強(qiáng),伍美娟,羅 平,羅展雄,張志紅,徐藝安

（廣西醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院/柳州市人民醫(yī)院腫瘤科 545001）

血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）是腫瘤生長、侵襲和轉(zhuǎn)移的主要調(diào)控因子。肝癌患者血漿VEGF水平與臨床發(fā)病特征及預(yù)后之間的聯(lián)系已得到臨床研究證實。作者觀察非手術(shù)切除肝癌患者放療前后血漿VEGF水平變化,分析放療對患者血漿VEGF的影響、血漿VEGF水平與肝癌放療患者預(yù)后之間的關(guān)系,通過血漿VEGF測定預(yù)測肝癌放療效果,為不能手術(shù)切除肝癌患者制訂合理治療策略提供方便可行的預(yù)測指標(biāo)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年1月至2008年3月在本院初診原發(fā)性肝癌患者42例,符合中國抗癌協(xié)會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。全部病例符合下列入組條件：（1）無明顯腹水及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（2）無手術(shù)適應(yīng)證或患者不愿手術(shù)；（3）肝功能Child-Pugh評分A或B級；（4）能實施放射治療且無放療禁忌證；（5）預(yù)期壽命大于3個月；（6）排除未完成放療或治療后隨訪過程中失訪病例。其中男33例,女9例,年齡23～74歲,中位50.2歲。影像學(xué)檢查顯示單個腫瘤灶35例,2個或3個腫瘤灶7例。腫瘤直徑或直徑之和小于或等于5cm 5例,＞5cm 37例。伴門靜脈癌栓5例。按療效分為兩組,有效組（CR+PR）和無效組（NC+ PD）,比較兩組放療前后血漿VEGF水平。全部病例按治療前血漿VEGF水平從高至低排序平均分為兩組,高水平組和低水平組,每組21例。

1.2 放射治療 采用三維適形放射治療技術(shù),OUR-QGD型立體定向伽瑪射線治療系統(tǒng)。患者仰臥于立體定位體架上,予負(fù)壓真空墊固定,CT增強(qiáng)掃描層厚、層距各為5mm。掃描數(shù)據(jù)輸入治療計劃系統(tǒng),影像可見腫瘤灶勾畫大體腫瘤體積GTV,臨床靶體積CTV在GTV上外擴(kuò)1.0cm,計劃靶體積PTV在CTV基礎(chǔ)上向上下各2.0cm、左右各1.0cm形成。時間-劑量分割方式為每次3～5Gy,每日或隔日1次,每周3～5次,總劑量35～50Gy,處方劑量的50%～80%等劑量線包括全部PTV。放療過程中每周監(jiān)測肝腎功能,同時予保肝及對癥支持治療。

1.3 血漿VEGF測定 放療前1d、放療開始后7d及1個月采集晨起空腹靜脈血3mL于EDTA抗凝管,室溫放置2h內(nèi)離心半徑8cm,3000r/min離心10min。吸取血漿放-80℃冰箱保存待測。人血漿VEGF檢測試劑盒購于武漢博士德生物工程有限公司,用ELISA法定量檢測血漿VEGF含量,具體操作按試劑盒說明書進(jìn)行,結(jié)果在酶標(biāo)儀（Anthos 2010,奧地利）主波長 450nm讀取光密度值,繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線,求待測血漿VEGF含量。

1.4 隨訪及療效評價 自治療開始時起計算生存時間,1～3個月隨訪1次,至少隨訪1年以上,統(tǒng)計無疾病進(jìn)展時間及累積生存率。治療過程中及治療后觀察毒性反應(yīng),主要是肝功能變化。治療結(jié)束后3個月評價近期療效。近期療效及毒性評價均采用世界衛(wèi)生組織（WHO）評價標(biāo)準(zhǔn),療效分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、無變化（NC）及進(jìn)展（PD）4個級別。分析近期療效、無疾病進(jìn)展時間、1年生存率等與血漿VEGF水平的關(guān)系。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Spss10.0統(tǒng)計分析軟件,計量資料用t檢驗和方差分析,用壽命表法計算累積生存率。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效與VEGF水平分析 近期療效評價42例中CR 3例,PR 27例,NC 5例,PD 7例,有效率（CR+PR）為71.4%,無效率（NC+PD）為28.6%。有效組放療前后血漿VEGF水平均低于無效組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義；放療開始后1周VEGF水平與放療前相當(dāng),而放療1個月時VEGF水平明顯低于放療前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 近期療效與放療前后血漿VEGF水平比較（pg/mL±s）

表1 近期療效與放療前后血漿VEGF水平比較（pg/mL±s）

組別 n 放療前1d 放療7d 放療1個月 F P有效組 30 141.8±82.4 144.9±74.2 74.9±39.3 32.450.000無效組 12 543.5±228.7457.3±218.4242.7±132.421.170.000t 5.934 6.756 4.327P 0.000 0.000 0.001

2.2 生存率與VEGF水平分析 VEGF高、低水平組無疾病進(jìn)展時間分別為3.1、6.9個月,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P= 0.000）,1年生存率分別為42.9%、76.2%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。

2.3 不良反應(yīng) 肝癌患者放療發(fā)生的不良反應(yīng)主要為疲乏、肝腎功能損害、血白細(xì)胞下降等。全部病例均有輕到中度疲乏表現(xiàn),但不影響治療,且休息后癥狀可減輕。有效組肝功能損害2例,血白細(xì)胞下降1例；無效組肝功能損害1例。全部病例未出現(xiàn)Ⅳ級毒性,治療中及治療結(jié)束后3個月內(nèi)未發(fā)生肝昏迷、出血等危及生命并發(fā)癥。

3 討論

實體腫瘤不斷形成的新生血管是瘤細(xì)胞生長、侵襲和轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ),腫瘤血管密度高低與患者生存時間密切相關(guān),了解腫瘤血管形成能力有助于認(rèn)識其臨床特征的差異,并為制定治療方案提供一定指導(dǎo)價值[2]。VEGF是可溶性促腫瘤血管形成的主要調(diào)控因子,可以在血漿中檢測其含量,血漿VEGF水平與腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移能力呈正相關(guān)。

在肝癌發(fā)生發(fā)展過程中形成了大量新生血管,VEGF在肝癌新生血管的形成過程中起關(guān)鍵性作用[3]。Tseng等[4]研究表明,肝癌VEGF表達(dá)與腫瘤微血管密度有直接相關(guān)性,是無疾病進(jìn)展生存率和累積生存率的獨(dú)立預(yù)后因素。

肝癌發(fā)病隱匿,大部分患者就診時已失去手術(shù)治療機(jī)會。近年來放療成為肝癌非手術(shù)治療的主要措施之一。但臨床實踐表明,即使相同發(fā)病特征者給予相同條件放療,治療效果卻有較大差異。這一方面是由于影響放射生物學(xué)效應(yīng)的因素不同,如患者體質(zhì)、貧血狀況、伴隨疾病等；另一方面則可能緣于腫瘤本身的放射抗拒差異。放射殺滅腫瘤細(xì)胞效應(yīng)是臨床所期望的,但隨著腫瘤內(nèi)部細(xì)胞被殺滅及血管破壞,腫瘤內(nèi)部乏氧加重,乏氧誘生因子表達(dá)上調(diào),誘導(dǎo)VEGF表達(dá)上調(diào)從而促進(jìn)腫瘤血管形成,加速腫瘤增殖,這成為腫瘤抗拒放射攻擊的一個重要因素,也必然影響放療效果。有實驗顯示乏氧誘生因子通過VEGF發(fā)揮保護(hù)作用,降低實體瘤內(nèi)部瘤細(xì)胞對輻射的敏感性[5]。

黃清南等[6]研究顯示對肝癌患者給予超聲聚焦治療,1周內(nèi)血漿VEGF水平先是有一個明顯下降過程,然后又迅速上升至治療前水平,治療后1周至1個月再逐漸下降并明顯低于放療前水平。這一血漿VEGF水平變化規(guī)律提示,超聲通過殺傷瘤細(xì)胞及破壞腫瘤血管內(nèi)皮使VEGF含量降低,表現(xiàn)為抑制血管形成效應(yīng)；但很快又誘導(dǎo)VEGF上調(diào),表現(xiàn)為腫瘤的放射抗拒性。1周后因腫瘤細(xì)胞被進(jìn)一步大量殺滅及其內(nèi)環(huán)境被破壞,腫瘤總的血管形成能力降低。本研究結(jié)果顯示,放療1周時血漿VEGF水平與放療前相當(dāng),放療1個月時VEGF則大大低于放療前水平,呈現(xiàn)與超聲治療肝癌類似的對血管形成因子的影響,放射抑制了肝癌血管形成能力。

本研究結(jié)果顯示,血管形成能力與放射治療肝癌療效具有相關(guān)性。有效組放療前后血漿VEGF水平均明顯低于無效組；VEGF高、低水平組分析,低血管形成能力對應(yīng)放療后更長的無疾病進(jìn)展時間及更高的1年生存率。其機(jī)制可能是高水平VEGF對應(yīng)高水平腫瘤血管形成能力,在新生血管支持下,放療殘留細(xì)胞易于增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移。從中得到的啟示是為非手術(shù)肝癌患者制定治療方案時,可以檢測其血漿VEGF含量,含量低者放療可能收到較好效果,而含量高者放療可能不是首要的選擇,或許介入栓塞化療等措施可以獲得更大療效。

從理論上分析,抗血管形成藥物結(jié)合細(xì)胞毒性治療,如放療,將從根本上改善肝癌臨床療效不理想的現(xiàn)狀。抗血管形成靶向治療應(yīng)用于臨床的藥物有貝伐單抗（bevacizumab）、國產(chǎn)恩度（endostar）等,主要集中于肺癌方面的研究,近年來也有在肝癌治療方面的償試。一項Ⅱ期臨床試驗證實,貝伐單抗治療進(jìn)展期肝癌取得一定療效[7]。但在目前無直接有效對抗肝癌血管形成措施的情況下,通過檢測肝癌患者血漿VEGF水平來確定是否選擇放療作為非手術(shù)患者的首要治療方案,具有積極臨床意義,且血漿 VEGF檢測方便、經(jīng)濟(jì)、快捷,患者易于接受。

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