李素平,杜 勇

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科,四川南充637000）

梗阻性黃疸系膽管阻塞造成膽汁滯留,病變以上膽道系統(tǒng)擴(kuò)張,為臨床常見疾病。內(nèi)窺鏡逆行性膽胰管成像（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）能顯示梗阻遠(yuǎn)端的結(jié)構(gòu),磁共振膽胰管成像（magnetic resonancecholangiopancreatography,MRCP）能顯示膽系的全貌。本文通過對比研究MRCP和ERCP對梗阻性黃疸患者的胰膽管系統(tǒng)的顯示價(jià)值和特征,比較MRCP和ERCP在診斷梗阻性黃疸中的優(yōu)缺點(diǎn)與兩種檢查方法的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 臨床上因腹痛,皮膚、鞏膜黃染,疑為梗阻性黃疸,且在MRCP檢查后有完整的手術(shù)、病理資料的患者共132例。其中男52例,女80例,年齡2～78歲,平均51歲。

1.2 主要儀器及方法

1.2.1 主要儀器 磁共振為美國GE公司1.5T的signa Horizon Lx型MR掃描儀,采用四通道體部相控陣線圈,MEDRAD-SPECTRIS MR專用高壓注射器,GE公司提供的配套三維工作站,先靈公司生產(chǎn)的釓噴酸葡胺注射液。

1.2.2 檢查方法 檢查前禁食6～12h,囑患者訓(xùn)練呼吸?；颊呷⊙雠P位,雙臂上舉,定位像范圍從膈頂至雙腎下極。先行常規(guī)MRI平掃,包括GRE序列、FRFSE序列或SSFSE序列加呼吸門控、流動補(bǔ)償、脂肪抑制及圖像預(yù)飽和技術(shù)包括橫斷面的T1WI和T2WI以及冠狀面的T2WI?；颊咴贛RCP檢查后48h內(nèi)進(jìn)行ERCP檢查。

1.2.3 手術(shù)及病理結(jié)果研究對象在ERCP檢查后7d內(nèi)行常規(guī)開腹手術(shù)（70例）、腹腔鏡取石（42例）或膽道切開術(shù)（20例）。膽系結(jié)石、術(shù)后改變的診斷以術(shù)中所見為診斷標(biāo)準(zhǔn),其余先天性膽道疾病、膽道炎性疾病、惡性膽道梗阻參照術(shù)中所見,以病理證實(shí)為標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本組數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果采用行×列表的χ2檢驗(yàn),檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α= 0.05。

2 結(jié)果

所有MRCP檢查均一次成功,圖像質(zhì)量良好,對比度適當(dāng),均能清晰顯示膽管樹的各結(jié)構(gòu)。ERCP檢查126例一次性成功,5例操作失敗,1例因臨床擬診斷為急性化膿性膽管炎未行ERCP檢查。所有圖像質(zhì)量良好,對比度適當(dāng),均能清晰顯示膽管樹的各結(jié)構(gòu)。

2.1 梗阻性黃疸的MRCP表現(xiàn)

2.1.1 膽管擴(kuò)張程度 根據(jù)Guibaud等[1]的分類法將膽管擴(kuò)張程度分為輕、中、重度3種。本組資料中膽管擴(kuò)張情況見表1。良、惡性膽道擴(kuò)張程度有高度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 51.3799,P＜0.001）。

表1 膽管擴(kuò)張程度與病變的關(guān)系（n）

2.1.2 梗阻部位 132例梗阻性黃疸患者M(jìn)RCP顯示141個(gè)梗阻病灶,與手術(shù)結(jié)果全部符合,定位診斷準(zhǔn)確率為100%。手術(shù)及病理證實(shí)結(jié)果見表2。

2.1.3 梗阻斷端形態(tài)

2.1.3.1 良性梗阻 良性梗阻60例,梗阻端形態(tài)多為膽管內(nèi)單發(fā)或者多發(fā)、圓形或不規(guī)則形充盈缺損影（圖1）,或膽總管下段梗阻斷端表現(xiàn)為“倒杯口狀”充盈缺損影,手術(shù)證實(shí)為膽總管結(jié)石。其次表現(xiàn)為膽管囊狀擴(kuò)張,遠(yuǎn)端移行性、漸進(jìn)性狹窄,呈“錐型”或“漏斗狀”。“削尖樣”2例,“漏斗樣”1例,平直狀1例。

表2 梗阻性黃疸的定位及定性診斷

表3 MRCP與ERCP對梗阻性黃疸診斷準(zhǔn)確率的比較（n）

圖1 膽總管結(jié)石

2.1.3.2 惡性梗阻 惡性梗阻共計(jì)72例。梗阻端形態(tài)主要有3種：（1）截?cái)酄?即梗阻斷端呈圓鈍狀或平直狀（圖2）,突然截?cái)?最常見,52例；（2）乳頭狀12例；③鼠尾征（圖3）,8例。

圖2 肝門部膽管癌

2.2 梗阻性黃疸疾病MRCP與ERCP的比較 對132例梗阻性黃疸患者的MRCP及ERCP的圖像進(jìn)行對比研究,結(jié)果見表3。

圖3 胰頭癌

3 討論

3.1 梗阻性黃疸在MRCP上的表現(xiàn) 文獻(xiàn)報(bào)道MRCP對梗阻性黃疸的定位診斷準(zhǔn)確率在91%～100%[2-3],本組資料MRCP對132例梗阻性黃疸的定位診斷率為100%,本組資料中,良惡性膽管的擴(kuò)張程度及擴(kuò)張的膽管的形態(tài)有顯著性差異,同時(shí)雙管征僅見于惡性梗阻,因此膽管梗阻形態(tài)、擴(kuò)張程度、雙管征可做為鑒別良、惡性梗阻的重要指征。

3.2 MRCP對梗阻性黃疸性疾病的診斷 本組資料中2例十二指腸乳頭炎MRCP與ERCP均準(zhǔn)確診斷,與文獻(xiàn)[4]報(bào)道有一定差異,其原因在于：（1）病例數(shù)較少,不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；（2）檢查前詳細(xì)詢問病史,對于疾病的準(zhǔn)確診斷有重要價(jià)值。本組資料中1例急性化膿性膽管炎患者未行ERCP檢查,1例檢查失敗,MRCP上表現(xiàn)典型故準(zhǔn)確診斷。在這種情況下MRCP較ERCP具有明顯優(yōu)勢。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道膽系結(jié)石的診斷敏感性為90.2%～92.3%,特異性98.5%～100.0%,總診斷正確率為 96.3%～97.0%[5-7]。本組資料中診斷膽系結(jié)石定位、定性診斷準(zhǔn)確率為100%。作者認(rèn)為診斷膽系結(jié)石時(shí)應(yīng)該注意：（1）用小角度旋轉(zhuǎn)最大密度投影（M IP）影像以分開與十二指腸液重疊的膽管結(jié)石,斜矢狀面（30°～45°）對發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石最為有用,因此平面平行于膽總管行程；（2）原始圖像比MIP提供更多信息,在較小結(jié)石的診斷中更為突出；（3）在診斷膽系結(jié)石時(shí),應(yīng)注意避免一些技術(shù)性和認(rèn)識上的一些誤區(qū)如成像角度以及一些膽管積氣、膽總管上的血管壓跡、十二指腸憩室等的影響。本組資料中MRCP在惡性膽管梗阻診斷中的診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別可達(dá)86%、92%、86.1%,與大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[8-10]。惡性病變因腫瘤進(jìn)行性腫大,膽管腔內(nèi)壓力逐漸增大,最終使梗阻近端的肝內(nèi)、外膽管明顯擴(kuò)張,甚至達(dá)到肝實(shí)質(zhì)的邊緣。

3.3 磁共振胰膽管成像與經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影對疾病診斷的比較 本組資料 MRCP診斷胰膽管疾病的準(zhǔn)確性為93.9%,對良性病變的診斷準(zhǔn)確性為98.3%,對惡性病變的診斷準(zhǔn)確性為86.1%。ERCP診斷準(zhǔn)確率為86.1%。文獻(xiàn)[1，11]報(bào)道MRCP診斷梗阻行黃疸敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別可達(dá)81%～90%、92%～100%、85%～90%,ERCP的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別可達(dá)71%～84%、92%～100%、83%～85%。

MRCP相比于ERCP其優(yōu)勢在于：安全無創(chuàng),無嚴(yán)重并發(fā)癥；梗阻遠(yuǎn)端和近端均可顯示；膽道擴(kuò)張為生理狀態(tài)下的擴(kuò)張；適應(yīng)證廣泛。其主要缺陷在于其對壺腹部解剖的詳細(xì)結(jié)構(gòu)顯示比較差。因該區(qū)小,且膽管錐的肌肉段含液很少,甚至無液體。有文獻(xiàn)報(bào)道檢查前飲水可充盈十二指腸,清楚地顯示膽總管遠(yuǎn)端與十二指腸之間關(guān)系[8]。有作者建議給予陰性對比劑抑制胃腸道內(nèi)的液體信號,使胰膽管顯示更加清晰[12]。有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用Glucagon刺激胰腺實(shí)質(zhì)的外分泌,使液體及重碳酸鹽在膽管系統(tǒng)聚集,有助于評價(jià)胰管、十二指腸和壺腹部周圍的病變[13-16]。

ERCP在胰膽管疾病臨床診斷和介入治療的價(jià)值是眾所周知的,但卻存在不同程度的臨床應(yīng)用限制。ERCP僅能顯示梗阻遠(yuǎn)端的結(jié)構(gòu),受操作者的技術(shù)水平,病變范圍,局部解剖結(jié)構(gòu)及患者的身體狀況等多種因素的影響；診斷性ERCP檢查費(fèi)用昂貴,且有3%～10%操作失敗率,1%～7%的并發(fā)癥發(fā)生率,其中有0.8%～5.0%的患者可發(fā)生胰腺炎,0.05%～0. 1%的死亡率[2-3,13]。

綜上所述,MRCP+MRI能根據(jù)膽管擴(kuò)張中斷部位,準(zhǔn)確無誤地做出定位診斷,診斷準(zhǔn)確率可達(dá)100%,在診斷膽道疾病,尤其是膽道梗阻性疾病方面潛力巨大,與ERCP相比較在診斷胰膽系疾病方面具有同等的作用,可以取代有創(chuàng)傷性的診斷性ERCP。

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