劉海紅，李海珍

（山東省東營(yíng)市東營(yíng)區(qū)人民醫(yī)院，山東東營(yíng) 257000）

動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）是動(dòng)脈硬化中最重要的一個(gè)類(lèi)型，基本損害是動(dòng)脈內(nèi)膜局部呈斑塊狀增厚，故又稱(chēng)動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊或簡(jiǎn)稱(chēng)斑塊，動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率很高，且累及全身動(dòng)脈血管，主要累及主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、大、中型肌彈力型動(dòng)脈，最終導(dǎo)致它們的管腔狹窄以至完全堵塞，使這些重要器官缺血缺氧、功能障礙以至機(jī)體死亡。動(dòng)脈粥樣硬化多見(jiàn)于40歲以上男性及絕經(jīng)期女性，以腦力勞動(dòng)者較多見(jiàn)，對(duì)人們健康危害甚大，為老年人主要病死原因之一。動(dòng)脈粥樣硬化表現(xiàn)為血管內(nèi)異常脂質(zhì)和壞死組織的聚集。血管病變的炎性反應(yīng)學(xué)說(shuō)[1]已成為近年來(lái)研究的熱點(diǎn)，自身免疫介導(dǎo)的炎性反應(yīng)與血管病變發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。

1 動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素

目前已知?jiǎng)用}粥樣硬化的可能危險(xiǎn)因素有吸煙、大量飲酒、體力運(yùn)動(dòng)減少、肥胖、高血壓、糖尿病、血脂異常、機(jī)體炎性反應(yīng)、遺傳因素及其他因素等。其中脂肪浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)、損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)在發(fā)病中起重要作用。

1.1 吸煙

血管內(nèi)皮是人體內(nèi)最大的內(nèi)分泌器官，它在調(diào)節(jié)血管平滑肌的弛張度，控制血小板的附著凝聚和局部血塊形成以及在血管的生長(zhǎng)中發(fā)揮重大作用。內(nèi)皮損傷被認(rèn)為是AS的啟動(dòng)因素，長(zhǎng)期吸煙對(duì)人的內(nèi)皮細(xì)胞有直接的毒性作用，可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)的改變，越來(lái)越多的證據(jù)表明吸煙對(duì)內(nèi)皮的損傷是通過(guò)氧化的自由基產(chǎn)生的對(duì)一氧化氮（NO）的滅活作用[2]。

1.2 大量飲酒

大量的研究表明少量飲酒可以減少動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率和總死亡率。其可能機(jī)制包括抗血小板的活性、提高高密度脂蛋白（HDL）水平、抗氧化、減少內(nèi)皮素-1的產(chǎn)生、增加內(nèi)皮的一氧化氮合成酶（eNOS）的表達(dá)而促進(jìn)內(nèi)皮產(chǎn)生NO。過(guò)量飲酒則影響脂肪代謝。乙醇減慢脂肪酸氧化，可能有利于膳食脂質(zhì)的儲(chǔ)存，肝臟脂肪合成增多，使血清中三酰甘油含量增高，發(fā)生三酰甘油血癥的可能性增大。長(zhǎng)期大量飲酒可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。

1.3 體力運(yùn)動(dòng)減少

研究表明體力活動(dòng)是通過(guò)增加了內(nèi)皮前體細(xì)胞（endothelial progenitor cells，EPCs）的產(chǎn)生和外周循環(huán)的 EPCs量而產(chǎn)生NO依賴(lài)的抗細(xì)胞凋亡作用，從而減少心血管疾病的發(fā)生[3]。反之，體力運(yùn)動(dòng)減少可加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展。

1.4 肥胖

肥胖也是動(dòng)脈粥樣硬化的易患因素。肥胖可導(dǎo)致血漿三酰甘油及膽固醇水平的增高，肥胖者也常伴發(fā)高血壓或糖尿病，近年研究認(rèn)為肥胖者常有胰島素抵抗，因而動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率明顯增高。

1.5 高血壓、糖尿病

諸多研究表明高血壓、糖尿病與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。

1.6 血脂異常

動(dòng)脈粥樣硬化表現(xiàn)為脂質(zhì)和壞死組織的聚集，血脂在血液循環(huán)中以脂蛋白的形式轉(zhuǎn)運(yùn)，根據(jù)脂質(zhì)含量、超速離心密度、電泳速度及表面的載脂蛋白，可將脂蛋白分為乳糜微粒（CM）、極低密度脂蛋白（VLDL）、中等密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）及HDL。脂質(zhì)代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬化最重要的危險(xiǎn)因素，新近又認(rèn)為脂蛋白α[Lp（α）]增高是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。

1.7 機(jī)體炎性反應(yīng)

內(nèi)皮損傷是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的啟動(dòng)步驟，以動(dòng)脈壁進(jìn)行性脂質(zhì)貯積、炎性細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞浸潤(rùn)及細(xì)胞外基質(zhì)重構(gòu)為特性[4]。長(zhǎng)期慢性炎癥可刺激內(nèi)膜增生，平滑肌增殖、移動(dòng)，在血管局部形成損傷并產(chǎn)生各種細(xì)胞因子（如TNF-α、IL-6），使血管內(nèi)皮的通透性及黏附性增加、誘導(dǎo)基質(zhì)的降解等，局部的損傷啟動(dòng)AS的進(jìn)程，進(jìn)而形成了炎癥是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的主要發(fā)病機(jī)制之一，本質(zhì)上是一種慢性炎癥反應(yīng)過(guò)程的觀點(diǎn)。

1.8 遺傳因素

家族中有在較年輕時(shí)患本病者，其近親得病的機(jī)會(huì)可5倍于無(wú)這種情況的家族。家族史同樣也是AS發(fā)病的危險(xiǎn)因素。

1.9 其他因素

其他一些危險(xiǎn)因素包括，①壓力與心理因素：比如A型性格的人導(dǎo)致血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因過(guò)度表達(dá)、血中抗氧化物濃度低等。②西方的飲食方式。③血中同型半胱氨酸增高。④年齡與性別：AS是從嬰兒期就開(kāi)始的緩慢發(fā)展的過(guò)程，年齡越大發(fā)病率越高，其中男性的發(fā)病率遠(yuǎn)高于女性。⑤血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高等。

2 動(dòng)脈粥樣硬化與自身免疫介導(dǎo)的炎性反應(yīng)

近年來(lái)研究表明：大血管病變是自身免疫介導(dǎo)的炎癥性疾病，自身免疫性炎癥在大血管病變發(fā)生發(fā)展中具有重要作用[5]，急性相反應(yīng)作為自身免疫反應(yīng)的一部分，參與血管病變的發(fā)生發(fā)展過(guò)程。由于遺傳、年齡、種族、營(yíng)養(yǎng)等多種原因影響，長(zhǎng)期急性相反應(yīng)不但不發(fā)揮免疫修復(fù)的作用，最終反而導(dǎo)致機(jī)體慢性低度炎癥狀態(tài)及血管粥樣硬化病變。

動(dòng)脈粥樣硬化是一種炎癥性疾病[6]，炎性因子激活的補(bǔ)體反應(yīng)是動(dòng)脈粥樣硬化的始動(dòng)因子之一，長(zhǎng)期慢性的炎癥刺激平滑肌細(xì)胞移動(dòng)和增生，在局部形成中度損害，而局部的損傷會(huì)增加血管內(nèi)皮對(duì)WBC或血小板黏附性、通透性，并誘導(dǎo)產(chǎn)生血管活性因子及生長(zhǎng)因子促進(jìn)血凝；慢性炎癥導(dǎo)致內(nèi)皮損傷可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生單核細(xì)胞趨化因子1，促進(jìn)單核細(xì)胞增殖、趨化及吞噬功能，其向炎癥病灶遷移增加細(xì)胞間黏附分子1的表達(dá)，使得血流動(dòng)力學(xué)改變，促進(jìn)血管內(nèi)局部凝血和血栓形成。

炎癥時(shí)可刺激WBC分類(lèi)中的巨噬細(xì)胞，介導(dǎo)巨噬細(xì)胞吞噬氧化低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL），誘導(dǎo)泡沫細(xì)胞形成，增加其對(duì)血管內(nèi)皮的黏附、浸潤(rùn)，改變血管壁結(jié)構(gòu)；誘導(dǎo)炎性細(xì)胞因子如IL-6、內(nèi)皮素的表達(dá)，使得內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加[7]；對(duì)血管壁平滑肌細(xì)胞具有促有絲分裂的作用，肌纖蛋白絲重新排列，誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞合成細(xì)胞外基質(zhì)，導(dǎo)致間質(zhì)纖維化，使血管壁結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，誘發(fā)凝血、血栓形成，加速促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成。

3 動(dòng)脈粥樣硬化與血脂代謝

炎癥反應(yīng)可引起機(jī)體的氧化應(yīng)激，促使LDL氧化，使得脂質(zhì)代謝紊亂及清除功能降低，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞。目前認(rèn)為內(nèi)皮功能障礙是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的始動(dòng)因素；刺激炎癥反應(yīng)并可釋放一系列炎性細(xì)胞因子，其可抑制脂蛋白酯酶的活性，引起高三酰甘油血癥，進(jìn)一步導(dǎo)致脂質(zhì)沉積，繼發(fā)血管內(nèi)粥樣斑塊形成。

一系列炎性細(xì)胞因子水平增高影響脂代謝，增加體內(nèi)脂肪組織脂解，降低脂肪組織脂肪酸酯化酶（Lipoprotein lipase，LPL）活性，使得轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟的游離脂肪酸（free fatty acid，F(xiàn)FA）增加，從而增加肝源性三酰甘油的分泌，而使得FFA在體內(nèi)蓄積，清除減少；使得LPL活性降低、乳糜微粒和極低密度脂蛋白（very low density lipoprotein， VLDL）中三酰甘油（TG）含量增加，使得血中LDL濃度增加，破壞了LDL的正常清除機(jī)制，導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂，即：刺激腦垂體前葉釋放促腎上腺皮質(zhì)激素增多，導(dǎo)致腎上腺分泌過(guò)量皮質(zhì)醇，皮質(zhì)醇在血管內(nèi)皮細(xì)胞上發(fā)揮作用，合成黏附分子和化學(xué)誘導(dǎo)劑，提高WBC的殺傷、吞噬能力，同時(shí)增加毛細(xì)血管的通透性，易于在血管局部誘發(fā)血栓形成，從而啟動(dòng)并加速動(dòng)脈粥樣硬化的形成[8]。

4 展望

動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率越來(lái)越高，病因尚未完全明確，多與不良的生活方式如吸煙、大量飲酒、體力活動(dòng)過(guò)少、血脂異常、壓力過(guò)大等有關(guān)，通過(guò)加強(qiáng)宣傳教育，改正不良生活方式，積極控制危險(xiǎn)因素，實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化的一、二級(jí)預(yù)防，從而降低其發(fā)病率及猝死率。目前基因研究是熱點(diǎn)，但是還處于起步階段，尤其是國(guó)內(nèi)已經(jīng)肯定動(dòng)脈粥樣硬化不是單基因致病，今后應(yīng)加強(qiáng)多基因聯(lián)合分析，找到動(dòng)脈粥樣硬化的致病基因并指導(dǎo)基因治療。

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