馬俊華

（吉林省第二榮復(fù)軍人醫(yī)院，吉林梨樹 136500）

蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是臨床常見危重癥，占急性腦血管病的10%～20%，死亡率高達(dá)25%。常見的病因是腦動(dòng)脈畸形、動(dòng)脈瘤、高血壓動(dòng)脈硬化癥等。本文中筆者收集2003～2009年來我院神經(jīng)內(nèi)科就診的急性發(fā)病以意識(shí)障礙為臨床表現(xiàn)的6例患者，查體無偏癱、口眼歪斜等定位體征，腰穿為均勻一致、新鮮不凝的血性腦脊液，急診頭顱CT排除原發(fā)性腦室和腦實(shí)質(zhì)出血、腦池及腦溝積血，排除因外傷、感染等其他原因引起的意識(shí)障礙。

1 資料與方法

1.1 一般資料

6例患者中，男4例，女2例；年齡最大65歲，最小40歲。從發(fā)病到就診時(shí)間，最短1 h，最長4 h。有高血壓病史3例，心臟病史1例，其他2例無疾病史。詢問家屬及本人發(fā)病前均無頭痛病史。

1.2 臨床表現(xiàn)

均為動(dòng)態(tài)起病，突然出現(xiàn)意識(shí)障礙，被家人或他人發(fā)現(xiàn)急送醫(yī)院，入院查體呈淺昏迷3例，深昏迷3例，伴全身抽搐2例，雙側(cè)瞳孔不等大2例，眼底出血2例，雙側(cè)病理反射4例，腦膜刺激征均陰性。血壓≥21.3/12.7 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）患者4例。全部病例進(jìn)行腰穿和頭顱CT掃描檢查，均被確定為蛛網(wǎng)膜下腔出血。

1.3 方法

6例患者來我院后經(jīng)腰穿和頭部CT診斷為SHA，2例病情危重在急診科經(jīng)止血、脫水降顱壓等搶救無效而死亡。4例收住院治療，給予降顱壓、減少腦水腫、控制血壓、止血、手術(shù)等治療，1例因再出血于入院后72 h死亡；3例中1例系動(dòng)脈瘤破裂經(jīng)手術(shù)后治愈出院，另2例絕對(duì)安靜臥床休息4～6周，避免急性期再次出血。預(yù)防腦血管痙攣等治療后治愈出院。

2 結(jié)果

6例患者中，2例在急診就地?fù)尵龋蚋唢B壓，腦疝經(jīng)搶救無效死亡；4例收住院治療，1例因再出血于入院后72 h死亡。3例經(jīng)保守及手術(shù)等治療，好轉(zhuǎn)出院。本組6例均是以意識(shí)障礙為首發(fā)癥狀，所以意識(shí)障礙可作為病情判斷、估計(jì)預(yù)后的主要依據(jù)。

3 討論

本組病例都無突然頭痛、嘔吐和頸項(xiàng)強(qiáng)直起病，而都是無先兆突然意識(shí)障礙為首發(fā)癥狀，來我院疑為腦炎，給予腰穿和頭顱CT掃描，SHA診斷才明確。國內(nèi)作者報(bào)道內(nèi)科急診120例昏迷患者中，SHA 8例，占2.5%[1]。以昏迷為首發(fā)癥狀的SHA，究其原因，主要是蛛網(wǎng)膜下腔出血后，血性腦脊液及炎癥介質(zhì)刺激腦邊緣葉，通過神經(jīng)纖維聯(lián)系，刺激下丘腦-延髓心血管中樞，加之血液刺激引起顱內(nèi)壓升高，血管痙攣影響間腦，使自主神經(jīng)功能嚴(yán)重失調(diào)，引起致命性心律失常而導(dǎo)致患者昏迷以至于死亡[2]。筆者還認(rèn)為SHA導(dǎo)致意識(shí)障礙有可能是突然大量的出血致顱內(nèi)壓過高，導(dǎo)致腦血液循環(huán)障礙，另外大量積血或凝血塊沉積于顱底，部分凝集的紅細(xì)胞還可堵塞蛛網(wǎng)膜絨毛間的小溝使腦脊液的回吸收被阻，因而可發(fā)生急性交通性腦積水，使顱內(nèi)壓急驟升高，進(jìn)一步減少了腦血流量，加重了腦水腫，進(jìn)而發(fā)生腦疝而死亡。另外也有可能是突然的打擊，使網(wǎng)絡(luò)上行激活系統(tǒng)受到強(qiáng)烈抑制，出血量小的可致暈厥，出血量大可致昏迷。本組病例中有1例在意識(shí)障礙前2 h有過暈厥發(fā)作。有學(xué)者認(rèn)為，這可能是由于延腦血管運(yùn)動(dòng)中樞受到血管的壓迫或血液的直接刺激和壓迫所致。

通過本組病例，筆者認(rèn)為，以昏迷為首發(fā)癥狀的SHA臨床上雖不多見，但也存在，容易漏診、誤診，且病情危重，死亡率較高。要通過病史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、腦血管造影及頭顱CT檢查，可協(xié)助病因診斷與鑒別診斷。除與其他腦血管病鑒別外，還應(yīng)與腦膜炎鑒別：它有全身中毒癥狀，發(fā)病有一定的過程，腦脊液呈炎性改變。本組6例中死亡3例，達(dá)50%。因此，對(duì)以突然出現(xiàn)意識(shí)障礙來診者，尤其是高齡患者，由于老年人痛覺閾值高，意識(shí)障礙多，易將頭痛掩蓋，同時(shí)，老年人有不同程度腦萎縮，顱腔緩沖余地較大[3]。因此，在考慮外傷、中毒、感染、內(nèi)分泌障礙、代謝紊亂、心腎損害等常見病的同時(shí)，盡管無頭痛病史、腦膜刺激征陰性，也要高度警惕SHA的可能[4]。要盡快做腰穿及頭部檢查，盡快作出診斷，并及時(shí)搶救是挽救患者的關(guān)鍵。

[1]高昌啟,賈敬民,張宗慧.顱腦損傷術(shù)后高糖血癥死亡1例[J].法醫(yī)學(xué)雜志,2010,24(1):73.

[2]傅丹,王國安.蛛網(wǎng)膜下腔出血與神經(jīng)元損傷[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2010,15(1):60-63.

[3]楊翠玲.心腦血管病的預(yù)防與治療探討[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010,5(3):226-227.

[4]李海波.手術(shù)治療重癥顱腦損傷的臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,49(3):121,124.