章敏芝

（江西省撫州市第一人民醫(yī)院血液凈化中心，江西撫州 344000）

假性動脈瘤是動脈創(chuàng)傷之后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，國內(nèi)有報(bào)道醫(yī)源性動脈瘤占假性動脈瘤的53%[1]，并且隨著瘤體的增大可出現(xiàn)血管破裂、壓迫周圍神經(jīng)、血栓栓塞、皮下組織壞死等不良后果，但穿刺靜脈誤傷動脈鮮有報(bào)道，現(xiàn)將1例肘部正中靜脈穿刺誤傷肱動脈原因分析及對策總結(jié)如下：

1 臨床資料

患者，男，46歲，維持性血液透析1年余，慢性病容，重度貧血外觀，顏面無水腫。2008年10月26日7:00透析前體溫 36.5℃、脈搏 86次/min、呼吸 20次/min、血壓 20.2/13.0 kPa。在常規(guī)皮膚消毒后行左上肢肘部正中靜脈穿刺時(shí)，感疼痛劇烈，可見1 cm×1 cm皮下血腫微高于皮膚，護(hù)士立刻拔針，用自制的雙層紗布折疊卷曲的長約3.0 cm，直徑約1.5 cm圓柱狀沙柱壓迫止血并用彈力止血帶包扎4 h。另選大隱靜脈作為回路，左上肢動靜脈內(nèi)瘺為出路，7：20開始血液透析，低分子肝素首劑用量4000 IU。護(hù)士30 min后觀察穿刺點(diǎn)，未見穿刺部位血腫增大，局部膚色正常。9：20患者脈搏89次/min、呼吸17次/min、血壓24/13.6 kPa，遵醫(yī)囑給予心痛定10 mg口服降壓。9：50脈搏 87次/min、呼吸 19次/min、血壓 21.8/13.1 kPa。11：50結(jié)束透析時(shí)體溫 36.7℃、脈搏 89次/min、呼吸17次/min、血壓22.8/13.3 kPa，透析過程中患者自覺無任何不適，穿刺部位無異常。護(hù)士常規(guī)交代患者穿刺點(diǎn)松解時(shí)間及內(nèi)瘺護(hù)理，12:00患者自行回家。16:00患者通過電話求助，自訴左上臂腫大、疼痛，不能移動。護(hù)士讓患者立刻來院診治，5 min后患者趕到醫(yī)院，表情緊張，其左上臂穿刺部位出現(xiàn)進(jìn)行性增大的腫塊、膨脹性搏動感、震顫以及血管雜音，輕微移動疼痛加劇，皮溫稍高，指關(guān)節(jié)活動尚可。立即在皮膚穿刺點(diǎn)的正上方1.5～2.0 cm處放置紗布并用冰袋壓迫彈力繃帶持續(xù)加壓包扎并保持繃帶松緊度適中以能捫及遠(yuǎn)端動脈搏動為準(zhǔn)。收患者入院，體溫37℃、脈搏96次/min、呼吸18次/min、血壓26.6/13.4 kPa，測量左上臂的周徑為28.5 cm。彩色多普勒顯示：左肘部可見瘤腔3 cm×2 cm，瘤腔內(nèi)血流緩慢，呈渦流。收縮期血液從來源動脈進(jìn)入瘤腔內(nèi)，舒張期則瘤腔內(nèi)血液通過瘤頸部返回來源動脈，來回往復(fù)，紅藍(lán)相間。診斷為左肱動脈假性動脈瘤。治療方案：局部制動、冰敷、抗生素治療、控制血壓、鎮(zhèn)靜。第2天患者血壓29.3/13.3 kPa，上臂圍29.5 cm，可見暗紅色淤斑2 cm×3 cm。給予輸注白蛋白10 g糾正低蛋白血癥。于2008年10月28日行假性動脈瘤切除術(shù)+肱動脈成形術(shù)，術(shù)中見肱動脈有一針眼樣滲血。術(shù)后注意觀察局部皮膚及顏色變化、有無搏動感、有無血管雜音，患肢皮膚的色、溫、覺的變化，脈搏搏動情況及繃帶有無移位、松懈。10月29日實(shí)施頸內(nèi)靜脈置管術(shù)后進(jìn)行無肝素血液透析2.5 h，以后隔日1次。11月25日腫脹完全消失并使用內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析，血流量＞200 ml/min。

2 原因分析及對策

2.1 解剖結(jié)構(gòu)知識欠缺

肘窩部42.5%可見到淺筋膜中粗大的肘正中靜脈從肱動脈前方交叉而過，此部位前后層次關(guān)系為：皮膚及皮下組織、肘正中靜脈、深筋膜、肱動脈、肱肌、肱骨[2]。2008年10月26日19:00護(hù)士長組織全科護(hù)士學(xué)習(xí) 《人體局部解剖學(xué)》第五章第三節(jié)的內(nèi)容，并結(jié)合血液透析患者的特點(diǎn)，再次傳授15年的穿刺經(jīng)驗(yàn)。

2.2 維持性血透患者血管特殊性

①患者貧血營養(yǎng)不良，皮下組織疏松，血管彈性差，易滑動。②動靜脈內(nèi)瘺的患者經(jīng)過一定時(shí)間使用后形成靜脈血管膨大。③慢性腎衰竭患者腎血管性高血壓者大多數(shù)動脈本身已有病變，具有產(chǎn)生假性動脈瘤的病理基礎(chǔ)。④腎衰竭患者因?yàn)樨氀?，凝血時(shí)間相對延長，加之透析中使用抗凝劑。本例患者有②、③、④中的特殊情況。善于學(xué)習(xí)，豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)高度責(zé)任感，對于關(guān)節(jié)部位穿刺時(shí)注意保持肢體不屈曲受壓、用力，以免誤傷毗鄰血管。

2.3 血液透析室護(hù)士習(xí)慣定勢與思維定勢

①動、靜脈穿刺建立血管通路行血液透析在我院是常用的方法。進(jìn)行直接動、靜脈穿刺，進(jìn)針角度較大，用力較猛，16G穿刺針粗，容易誤傷深層毗鄰血管。針對患者的特點(diǎn)提出各種注意點(diǎn)，避免憑印象操作而出錯。②透析過程中護(hù)士連續(xù)觀察發(fā)現(xiàn)腫塊并未進(jìn)行性增大，造成心理上忽視，誤以為僅是靜脈破裂；因?yàn)殪o脈穿刺誤傷肱動脈報(bào)道少，患者感疼痛劇烈時(shí)未引起護(hù)士足夠重視；透析過程中患者自覺無任何不適，穿刺部位無異常。導(dǎo)致未能及時(shí)、準(zhǔn)確、安全地處理醫(yī)源性假性動脈瘤。護(hù)士根據(jù)自己的臨床知識，遇到問題與資歷老的同事商討，進(jìn)行多方面考慮，盡可能找出潛在的護(hù)理問題，適當(dāng)延長觀察時(shí)間，使問題得到及時(shí)解決，減少不良后果。

2.4 患者的心理因素

動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的生命線。一旦此部位出現(xiàn)異常，患者容易精神緊張。本例患者患病前工作和生活優(yōu)越，患病后人際交往明顯受阻，心理落差大，無法適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變。因此經(jīng)常出現(xiàn)睡眠障礙，藥物控制血壓不理想。護(hù)士長帶領(lǐng)責(zé)任護(hù)士向患者道歉，同時(shí)給予正確的心理疏導(dǎo)，每次透析選擇責(zé)任心強(qiáng)、技術(shù)過硬的護(hù)士為其服務(wù)，減少心理顧慮，滿足患者的安全需要；爭取家庭成員、親友、同事、單位領(lǐng)導(dǎo)等給予患者精神支持、勸說、誘導(dǎo)，穩(wěn)定患者情緒，幫助患者控制血壓。

3 討論

發(fā)生技術(shù)性差錯事故會導(dǎo)致患者心身健康受到損害，甚至致殘、危害極大，很容易造成醫(yī)療糾紛而影響醫(yī)院的工作秩序及聲譽(yù)。所以要求護(hù)士有嫻熟的穿刺技術(shù)，熟悉四肢常用穿刺動靜脈的行走及臨近血管的解剖結(jié)構(gòu)，掌握不同平面內(nèi)徑大小及血管壁解剖特點(diǎn)[3]，還要有耐心、細(xì)心和責(zé)任心。血液透析室護(hù)理工作瑣碎、繁忙，操作行為重復(fù)性大等特點(diǎn)，很容易導(dǎo)致注意力分散和減退，導(dǎo)致差錯事故的發(fā)生[4]。只要細(xì)心，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)責(zé)任心，可預(yù)防此類差錯的發(fā)生。

[1]陳潤祥,邵磊.醫(yī)源性假性動脈瘤的臨床分析[J].醫(yī)藥論壇雜志,2005,26(21):31-32.

[2]杜湘珂,戴義華.肱動脈肘部穿刺術(shù)的應(yīng)用解剖[J].中華放射學(xué)雜志,1994,28(5):329-331.

[3]譚藝真,甘俊麗.血液透析中血流量的影響因素及護(hù)理措施探討[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2003,19(12):7-8.

[4]朱紅欣.整體護(hù)理在血液透析患者治療中的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(8):47-48.