李 燕

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南新鄉(xiāng) 453100）

隨著糖尿病患者患病率增加，抗糖尿病藥物日益增加，其中胰島素制劑和磺脲類及非磺脲類促進(jìn)胰島素分泌的制劑的應(yīng)用也急劇增多，在嚴(yán)格控制高血糖的目標(biāo)要求下，必然也會(huì)導(dǎo)致低血糖的發(fā)生率增加。特別是老年性患者及自主神經(jīng)病變的患者，尤其易反復(fù)發(fā)生低血糖，甚至低血糖昏迷[1]。2007年6月～2009年6月，我院共收治糖尿病低血糖昏迷患者38例，治療效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組38例，均為2型糖尿病患者，其中，男20例，女18例；年齡60～79歲，平均68.5歲；病程1年8個(gè)月～12年，平均6年8個(gè)月。藥物治療史：胰島素治療6例；胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療5例，其中3例聯(lián)用格列吡嗪，2例聯(lián)用二甲雙胍；口服降糖藥聯(lián)合治療27例；其中格列苯脲加二甲雙胍18例，二甲雙胍加阿卡波糖9例。糖尿病合并癥：高血壓13例，冠心病8例，高血脂17例，腦梗死后遺癥6例，均合用鈣通道拮抗劑、β-受體阻滯劑，ACEI類降壓藥及其他血管擴(kuò)張藥等。賁門(mén)癌手術(shù)后1例，肝功能不全1例，腎功能不全7例。胰島素注射劑量錯(cuò)誤3例。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組38例均意識(shí)不清，其中，淺度昏迷2例，中度昏迷26例，深度昏迷10例，大小便失禁6例。發(fā)生低血糖昏迷前有饑餓、惡心、心悸、出汗等交感神經(jīng)興奮癥狀18例，20例無(wú)交感神經(jīng)興奮癥狀的先兆表現(xiàn)而直接進(jìn)入昏迷狀態(tài)。血糖檢測(cè)：38例糖尿病低血糖患者均做快速血糖檢測(cè)，測(cè)定值為1.6～3.0 mmol/L。

1.3 方法

1.3.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]符合Whipple三聯(lián)征：即具有低血糖癥狀；發(fā)作時(shí)血糖低于30 mmol/L；供糖后低血糖癥狀迅速緩解。

1.3.2 治療方法 確診低血糖昏迷后，迅速建立靜脈通路、吸氧，靜脈推注50%葡萄糖40～80 ml，患者意識(shí)有好轉(zhuǎn)后，根據(jù)病情繼之靜脈滴注 10%葡萄糖250～500 ml，維持血糖10 mmol/L左右，直至病情完全穩(wěn)定，其間每1～2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次指尖血糖。有腦水腫者應(yīng)用20%甘露醇脫水，適當(dāng)使用神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)劑，同時(shí)注意合并癥治療。

2 結(jié)果

26例治療20min～2 h后意識(shí)清醒；11例血糖糾正后30 min仍處于昏迷狀態(tài)，給予20%甘露醇、氫化可的松、腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑等靜脈滴注后好轉(zhuǎn)。3例有明顯的記憶力減退和反應(yīng)遲鈍，1例原有冠心病和腎功能不全，搶救無(wú)效死亡。

3 討論

根據(jù)1995年我國(guó)第二次糖尿病調(diào)查，我國(guó)成人患病率為2.5%，其中2型糖尿病占95%以上[1]。由于大量患者是自行治療，很難準(zhǔn)確把握藥物用量，特別是老年患者因視力、記憶力等退化，更易發(fā)生藥源性糖尿病低血糖昏迷。

3.1 老年性糖尿病低血糖昏迷的原因

口服降糖藥：本組因口服降糖藥27例，占71.05%，且多數(shù)合并有心腦血管疾病。對(duì)服藥的時(shí)間和劑量掌握不準(zhǔn)，甚至超量誤服，特別是在進(jìn)食明顯減少或不進(jìn)食的情況下，降糖藥卻未相應(yīng)減量或停用，最終導(dǎo)致低血糖昏迷。

注射胰島素：本組因自行注射胰島素11例，占28.95%。其中5注射中效胰島素，6例為短效胰島素。發(fā)病前未正規(guī)監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量。造成胰島素用量過(guò)大，血糖過(guò)度降低，進(jìn)而進(jìn)入昏迷。5例長(zhǎng)效磺脲類降糖藥與胰島素合用。效應(yīng)增加，且未及時(shí)補(bǔ)充糖類食物，誘發(fā)低血糖昏迷發(fā)生。

老年性糖尿病患者，多數(shù)合并有許多疾病，肝腎功能相應(yīng)減退。腎為胰島素降解部位，也是糖異生部位，故腎功能不全時(shí)，應(yīng)將胰島素劑量減少。另一方面，糖尿病伴有高血壓時(shí)，多服用血管緊張素酶抑制劑，而這種藥物可提高胰島素敏感性，使血糖濃度降低；磺脲類降糖藥在老年人及肝腎功能減退者，已發(fā)生低血糖。本組1例因原有冠心病和腎功能不全等，最終引多器官功能衰竭死亡。

3.2 老年性糖尿病低血糖昏迷的鑒別診斷

老年性糖尿病昏迷的原因很多，如糖尿病酮癥酸中毒昏迷，高滲性非同正糖尿病昏迷，低血糖昏迷及其他心腦血管疾病引起的昏迷均比較常見(jiàn)。臨床應(yīng)加以鑒別，以免引起誤診誤治[3]。糖尿病酮癥酸中毒昏迷有一定誘因，如手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠分娩等，昏迷時(shí)伴有深大呼吸，呼氣中有爛蘋(píng)果味?；?yàn)?zāi)蛱?、酮體強(qiáng)陽(yáng)性，血糖明顯增高；高滲性非酮癥昏迷則有感染，靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)，誤而輸入葡萄糖、或大量飲用含糖飲料等，化驗(yàn)血糖可明顯增高大于33 mmol/L以上，血鈉和滲透壓、尿素氮和肌酐明顯增高；但酮體正?；蚵愿摺Ｌ悄虿〉脱腔杳詣t有明顯的糖供應(yīng)不足史，用降糖藥和胰島素過(guò)量等等，實(shí)驗(yàn)室檢查血糖明顯降低在3.0 mmol/L以下。同時(shí)注意與其他疾病引起的昏迷鑒別。

3.3 老年性糖尿病低血糖昏迷的防治措施

①合理選用降糖藥：老年人肝腎功能退化，代謝減慢，易發(fā)生低血糖昏迷。故應(yīng)合理用藥，從小劑量開(kāi)始，并注意個(gè)體化給藥。老年人盡量選用半衰期短，蓄積較少的降糖藥。②老年糖尿病患者的自我保護(hù)能力較差（如遠(yuǎn)、近視，手顫抖等），胰島素注射時(shí)易出現(xiàn)劑量過(guò)大，故對(duì)老年糖尿病患者應(yīng)選擇單一品種或預(yù)混胰島素，最好使用胰島素筆。③做好糖尿病教育工作：讓患者了解降糖藥的副作用，發(fā)生低血糖的早期表現(xiàn)及危害。做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。根據(jù)患者的年齡，糖尿病的類型、嚴(yán)重程度及其有無(wú)相應(yīng)的并發(fā)癥、合并癥，科學(xué)制訂治療方案。④對(duì)老年糖尿病的治療目標(biāo)是既要控制高血糖，又要防止低血糖。對(duì)于老年人糖尿病患者，空腹血糖＜8.3 mmol/L，餐后2 h血糖＜11.1 mmol/L將是有益的[4-5]。⑤對(duì)有記憶障礙，老視及肢體震顫者，指導(dǎo)家人學(xué)會(huì)用藥常識(shí)，使患者能按時(shí)按量用藥。⑥制訂科學(xué)飲食、運(yùn)動(dòng)方案，加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整降糖藥物劑量。

總之，老年性糖尿病患者，易發(fā)生藥源性低血糖昏迷，加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)和預(yù)防措施，可降低其發(fā)生率。

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