孫海輝，顧 倩，喬智紅，王家強(qiáng)，邱書(shū)珺

（武警部隊(duì)上海腫瘤放射診療中心，上海 201103）

放射治療是鼻咽癌（nasopharygeal carcinoma，NPC）臨床治療的首選方法。放療前如何準(zhǔn)確檢出NPC侵犯的范圍，進(jìn)行正確的臨床TNM分期；放療中如何監(jiān)測(cè)臨床治療效果；放療后判斷有無(wú)病灶殘留或復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，進(jìn)行臨床的再分期，對(duì)臨床制訂正確的治療方案是至關(guān)重要的。常規(guī)影像學(xué)檢查，如CT、MRI、B超等主要顯示解剖結(jié)構(gòu)，反映形態(tài)學(xué)改變，存在著一定的局限性。18F-FDGPET/CT通過(guò)PET和CT同機(jī)圖像融合，提供了準(zhǔn)確的解剖結(jié)構(gòu)圖像與功能代謝圖像，極大地提高了腫瘤診斷的準(zhǔn)確性。為探討18F-FDGPET/CT在NPC放療中的臨床應(yīng)用價(jià)值，筆者對(duì)我診療中心收治25例NPC放療患者的18F-FDGPET/CT的顯像結(jié)果進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2003年5月～2009年5月我診療中心收治的25例NPC放療患者，其中，男15例，女10例；年齡28～72歲，平均51歲。全部病例經(jīng)病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)為NPC。轉(zhuǎn)移診斷經(jīng)病理組織學(xué)和（或）經(jīng)B超、CT、MRI和骨掃描顯像影像學(xué)檢查并經(jīng)臨床隨訪而確診。其中，低分化鱗癌18例，未分化癌7例。

1.2 方法

1.2.1 儀器及顯像劑 PET/CT儀器為美國(guó)GE公司生產(chǎn)Discover ST PET/CT；PET探測(cè)器為24環(huán)BGO晶體，橫斷層中心分辨率為4.8 mm，軸向分辨率為4.0 mm；CT為四排螺旋CT。顯像劑為18F-氟代脫氧葡萄糖（18F-F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG），由復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院PET中心和上?？婆d公司提供，放射化學(xué)純度＞95%。

1.2.2 患者準(zhǔn)備 患者空腹4～6 h，確定血糖<5.8 mmol/L后，靜脈注射18F-FDG，劑量為0.12 mCi/kg，注射后休息45～60 min，排尿后行全身PET/CT檢查，期間囑患者飲500～1500 ml純凈水。

1.2.3 顯像方法 先行螺旋CT掃描，掃描電壓140 kV，電流200 mA，范圍從顱頂至股骨上段，再進(jìn)行PET發(fā)射掃描，采用2D模式，每個(gè)床位采集3 min，共采集5～7個(gè)床位，采集結(jié)束后將數(shù)據(jù)傳至Xeleris工作站進(jìn)行圖像融合和圖像重建，分別得到全身冠狀、矢狀、橫斷面的CT、PET及PET/CT融合圖像。

1.2.4 圖像分析 圖像由2位以上有經(jīng)驗(yàn)的PET/CT中心專職醫(yī)師閱片，PET/CT結(jié)果以同層PET圖像上異常放射性濃聚SUV值＞2.5定為陽(yáng)性。CT結(jié)果以出現(xiàn)軟組織增厚、腫塊、淋巴結(jié)直徑≥10 mm（咽后≥5 mm）為陽(yáng)性。所有患者進(jìn)行隨訪，以診斷是否符合病理組織學(xué)和隨訪結(jié)果作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 首次分期和再分期

首次分期中，25例患者治療前，PET/CT發(fā)現(xiàn)3例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例肝轉(zhuǎn)移，2例骨轉(zhuǎn)移，常規(guī)CT未發(fā)現(xiàn)，調(diào)高原來(lái)TNM分期6例；排除1例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（常規(guī)CT顯示假陽(yáng)性），調(diào)低原來(lái)TNM分期1例；改變治療方案3例。治療后對(duì)25例患者進(jìn)行PET/CT復(fù)查再分期，PET/CT發(fā)現(xiàn)6例局部復(fù)發(fā)，2例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2例肝轉(zhuǎn)移，2例骨轉(zhuǎn)移，常規(guī)CT未發(fā)現(xiàn)，調(diào)高TNM分期6例，改變治療方案12例。

2.2 放療計(jì)劃

25 例患者放療前后進(jìn)行PET/CT檢查，與常規(guī)CT比較，21 例腫瘤靶區(qū)（gross target volume， GTV）發(fā)生改變，其中，8 例（38.0%）患者的GTV得到縮小，13例（61.9%）患者的GTV得到了擴(kuò)大。

2.3 監(jiān)測(cè)療效

25 例患者放療后進(jìn)行PET/CT檢查，6例發(fā)生局部復(fù)發(fā)，患者進(jìn)行了進(jìn)一步治療。2例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行了局部淋巴結(jié)掃除，2例肝轉(zhuǎn)移和2例骨轉(zhuǎn)移進(jìn)行了放、化療。

3 討論

首次分期是指NPC患者未進(jìn)行任何治療前所做的臨床分期，再分期是指經(jīng)過(guò)治療后短時(shí)間內(nèi)所做的重新分期評(píng)估。治療前準(zhǔn)確分期對(duì)于NPC治療方案的選擇很重要。傳統(tǒng)影像學(xué)檢查如CT、MRI在準(zhǔn)確檢測(cè)淋巴結(jié)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面有一定的局限性；當(dāng)治療后引起組織結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，更加影響對(duì)腫瘤殘留或復(fù)發(fā)病灶的評(píng)估。由于18F-FDGPET/CT對(duì)腫瘤細(xì)胞糖代謝具有較高的敏感性，能夠提供更準(zhǔn)確的解剖結(jié)構(gòu)和功能代謝信息，從而可更準(zhǔn)確地進(jìn)行臨床分期[1]。Chang等[2]應(yīng)用18F-FDGPET/CT檢查91例NPC患者，改變了11例患者的分期，其中，10例是常規(guī)檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)而PET發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。PET/CT對(duì)鼻咽癌分期的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為96.0%、94.4%、95.4%、96.0%和94.0%，高于CT的準(zhǔn)確性[3]。本組研究的病例中，首次分期中，應(yīng)用18F-FDGPET/CT檢查與常規(guī)CT比較，調(diào)高TNM分期 6例（24%），調(diào)低 TNM分期 1例（4%），改變治療方案3例；再次分期中，調(diào)高TNM分期6例（24%），改變治療方案12例。

NPC治療手段主要為放射治療，實(shí)施放射治療時(shí)，無(wú)論治療目的如何，根治性治療還是姑息性治療，無(wú)論用什么樣的照射技術(shù)，靶區(qū)邊界定義的準(zhǔn)確性與否對(duì)于腫瘤治療成敗是至關(guān)重要的。GTV對(duì)應(yīng)腫瘤細(xì)胞最集中的部分，即原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，確定GTV的重要性在于這部分區(qū)域必須接受適當(dāng)?shù)膭┝?，才能達(dá)到根治方案最終目的-腫瘤局部控制；GTV還用來(lái)判斷并記錄腫瘤治療療效。目前，NPC勾畫(huà)的基礎(chǔ)依然是CT、MRI，隨著18F-FDG PET/CT的臨床應(yīng)用逐步開(kāi)展，PET/CT能更好地檢測(cè)腫瘤，利用PET/CT勾畫(huà)GTV更精確[4-5]，更符合放療的需要。Zheng等[6]對(duì)29例復(fù)發(fā)NPC患者進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用PET/CT后有24例（82.8%）GTV縮小，5例（17.2%）GTV擴(kuò)大，且擴(kuò)大的GTV并不完全包含原GTV，有9例患者的GTV進(jìn)行了較大程度的修改。本組研究病例中，應(yīng)用18F-FDGPET/CT檢查后，8例（38%）患者GTV得到縮小，13例（61%）患者GTV得到擴(kuò)大。

放射治療后如何準(zhǔn)確和及時(shí)地判斷治療效果，對(duì)后續(xù)治療的方案制訂至關(guān)重要[7-8]。以前對(duì)于腫瘤的放療評(píng)估一致基于影像學(xué)上腫瘤大小的變化或臨床癥狀的改變，但是一種有效的治療方法可能在腫瘤大小改變以前就會(huì)引起腫瘤生理和生化改變。因此，常規(guī)影像學(xué)檢查，如CT、MR等，對(duì)療效的評(píng)估不夠及時(shí)和準(zhǔn)確。18F-FDGPET/CT中PET可以檢測(cè)到腫瘤葡萄糖水平降低，并且與腫瘤組織學(xué)改變和療效呈相關(guān)性，早期即可探測(cè)到治療效果[9]。本組研究病例中，6例局部復(fù)發(fā)進(jìn)行進(jìn)一步治療，2例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行局部掃除，2例肝轉(zhuǎn)移和2例骨轉(zhuǎn)移進(jìn)行了化療，全部病例達(dá)到及時(shí)的治療，取得了較好的臨床治療效果。

綜上所述，18F-FDGPET/CT在NPC放射治療中，可以使NPC的首次分期和再次分期更精確，對(duì)于NPC療效監(jiān)測(cè)更加準(zhǔn)確和及時(shí)，從而有利于臨床醫(yī)師制訂合理的治療方案。隨著18F-FDGPET/CT在NPC放療中的廣泛應(yīng)用，將會(huì)使廣大患者受益。

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