蘇永生,田 福

基底節(jié)區(qū)腦出血是腦血管病中常見的致死致殘性疾病。從發(fā)展趨勢(shì)看,對(duì)于適合手術(shù)清除血腫而又不需要行去骨瓣減壓的患者常采用微創(chuàng)手術(shù)治療。手術(shù)方式不斷改進(jìn)。現(xiàn)將我院2004年以來經(jīng)額部鉆孔穿刺治療基底節(jié)區(qū)腦出血62例患者臨床資料報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)評(píng)分8分～13分,失語(yǔ)患者單運(yùn)動(dòng)評(píng)分疼痛刺激定位。CT血腫量在25 mL～80 mL,中線移位≤1.0 cm。

1.2 臨床資料 共入選62例,男42例,女20例;年齡 39歲～82歲,平均54歲,伴高血壓病史54例。根據(jù)腦出血后意識(shí)狀態(tài),臨床上采用五級(jí)分類法,其中Ⅱ級(jí)15例,Ⅲ級(jí) 32例,Ⅳ15例。手術(shù)時(shí)間:發(fā)病后6 h至3 d,平均12 h。

1.3 出血類型及血腫量 基底節(jié)出血按Scheinker分類。外側(cè)型,殼核和外囊;內(nèi)側(cè)型,丘腦、內(nèi)囊出血;混合型,內(nèi)外側(cè)都有血腫。詳見表1。

1.4 手術(shù)方法 患者取仰臥位,根據(jù)頭顱CT資料,定位最大血腫層面在額部對(duì)應(yīng)標(biāo)記線,并與正中矢狀線相交,以此線為橫軸,同時(shí)將此線沿向顳部以備穿刺時(shí)參考。作血腫最大層面上平行矢狀位相對(duì)縱軸線,此線與前標(biāo)記橫軸線交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)。而此相對(duì)縱軸線即為擬定穿刺線。同時(shí)應(yīng)根據(jù)CT資料上額竇發(fā)育程度,穿刺點(diǎn)可向上稍做調(diào)整。以穿刺點(diǎn)為中心,作平行額紋切口,長(zhǎng)3 cm～4 cm。對(duì)應(yīng)穿刺點(diǎn)顱骨鉆孔,切開硬膜,電灼腦皮質(zhì),以帶導(dǎo)針硅膠引流管(內(nèi)徑3.0 mm),嚴(yán)格按照血腫最大層面在額顳部標(biāo)記線方位并平行正中矢狀位進(jìn)針,深度以達(dá)到血腫最大層面縱軸中后三分之一點(diǎn)為理想位置。穿刺進(jìn)針時(shí)應(yīng)注意進(jìn)入血腫腔時(shí)的落空手感及引流管的刻度線,確保穿刺最佳位置。一般進(jìn)入血腫腔后即有血性液沿引流管溢出,達(dá)到穿刺深度后退出導(dǎo)針,以5 mL注射器負(fù)壓抽吸出血,可見有紫葡萄漿陳舊血吸出,旋轉(zhuǎn)引流管側(cè)孔方向及調(diào)整深度大都可吸出50%以上出血。保留引流管于擬定深度位置并縫扎固定。術(shù)后常規(guī)24 h后復(fù)查CT。根據(jù)顱內(nèi)殘余血腫情況決定尿激酶應(yīng)用,一般每次50 000單位,1次/日～2次/日。以生理鹽水溶解成3 mL溶液經(jīng)引流管注入血腫腔,保留2 h后開放引流。根據(jù)殘余血腫情況一般保留引流管3 d～5 d拔除。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 以引流管拔除后CT資料顯示殘余血腫和意識(shí)水平為標(biāo)準(zhǔn)分為顯效、有效和無效。顯效:血腫清除完全,清除原有血腫80%以上;意識(shí)明顯改善。有效:血腫仍有殘余,但清除原有血腫的70%以上意識(shí)改善。無效:意識(shí)無改善或加重,顱內(nèi)出血增加。

2 結(jié) 果

2.1 療效情況 62例中,1例無效,死亡,血腫穿刺后次日出現(xiàn)腦疝,復(fù)查CT,顱內(nèi)血腫增加,家屬放棄手術(shù)治療死亡。61例于3 d～5 d拔除引流管,頭顱CT顯示顱內(nèi)血腫清除70%以上,無明顯占位效應(yīng),中線移位≤0.5 cm。意識(shí)改善。其中顯效24例,有效37例。

2.2 術(shù)后再出血 本組病例58例術(shù)后24 h查頭顱CT顯示顱內(nèi)血腫均較術(shù)前縮小30%～50%,而術(shù)中抽吸血腫量約50%以上,考慮術(shù)后血腫腔仍有少量出血。另外2例術(shù)中抽吸血腫后即有新鮮血自引流管流出,立即予冰鹽水沖洗血腫腔,并予巴曲酶(血凝酶)1 000單位注入血腫腔。術(shù)后立即復(fù)查CT未見血腫擴(kuò)大,術(shù)后尿激酶液化引流仍然有效。1例穿刺后出血增加,12 h后形成腦疝并放棄治療死亡。1例穿刺道周皮質(zhì)下形成2 cm×3 cm血腫,無占位效應(yīng)。

2.3 顱內(nèi)感染 本組中顱內(nèi)感染1例。術(shù)后拔除引流管后1周出現(xiàn)持續(xù)高熱,腦脊液渾濁,白細(xì)胞增多確診顱內(nèi)感染。經(jīng)腰大池持續(xù)引流,抗生素鞘注。細(xì)菌培養(yǎng)示陰溝桿菌感染。并在藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)下予全面抗感染治療,感染控制后治愈。

3 討 論

約70%的高血壓腦出血發(fā)生在基底節(jié)區(qū),殼核和丘腦是兩個(gè)常見部位,二者均易擴(kuò)散至內(nèi)囊和破入腦室,如出血量多,難以區(qū)分起始部位,則稱為基底節(jié)區(qū)出血[1]。

目前,微創(chuàng)神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展使高血壓腦出血手術(shù)的目的不再限于挽救生命,而更注重于神經(jīng)功能的恢復(fù)。傳統(tǒng)超早期開顱清除血腫死亡率為17%～25%[2],傳統(tǒng)開顱手術(shù)多用于出血部位不深,出血量大,且中線移位嚴(yán)重,術(shù)前病情分級(jí)在Ⅲ級(jí)以上。并多有腦疝形成,但時(shí)間較短者。而術(shù)前病情大多在Ⅱ級(jí)～Ⅲ級(jí),從功能角度來考慮,特別是發(fā)病早期行穿刺吸除術(shù)者,手術(shù)尺度可放寬。

鉆孔部位選擇,傳統(tǒng)穿刺吸除法多采用血腫距離頭皮最近處,同時(shí)避開重要血管和功能區(qū)。高血壓腦出血形狀有一定規(guī)律,基底節(jié)區(qū)腦出血70%以上為腎形,可能是出血沿神經(jīng)纖維擴(kuò)展所致[3],而不規(guī)則血腫往往提示血腫有繼續(xù)擴(kuò)大可能。外側(cè)裂密集血管及中央溝功能區(qū),語(yǔ)言區(qū)多對(duì)最佳穿刺部位選擇帶來了困惑。而額葉前部供血為大腦前中動(dòng)脈的末梢段,穿刺無大血管損傷之虞。從顱腦橫軸位斷面解剖上看,基底節(jié)層面上,經(jīng)額葉前部,過側(cè)腦室前角外側(cè),即可達(dá)到基底節(jié)區(qū)。雖然不是最近穿刺路徑,但由于有大腦鐮矢狀線和血腫最大層面頭皮標(biāo)記線這兩個(gè)參造物,穿刺操作定位準(zhǔn)確,而側(cè)腦室額角的經(jīng)典穿刺方法亦證明了本部位穿刺操作安全簡(jiǎn)便。而額部留置引流管,術(shù)后對(duì)體位無特殊要求,護(hù)理方便。

引流管的調(diào)整和管理,術(shù)中沿腎形血腫縱軸穿刺,通過調(diào)整引流管深度,有利于抽吸血腫。本組病例術(shù)中抽吸大多在50%以上,考慮與穿刺方向及引流管深度的有利調(diào)節(jié)有關(guān)。早期血腫有效吸出緩解了血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫,同時(shí)又盡量減少血腫崩解產(chǎn)物和炎性介質(zhì)對(duì)周邊腦組織的繼發(fā)性損害[4]。本組62例病例中,58例術(shù)后24 h復(fù)查頭顱CT顯示顱內(nèi)血腫明顯減少30%～50%,僅有1例再出血并形成腦疝。1例穿刺道并發(fā)少量出血,表明術(shù)后再出血率較低。經(jīng)引流管注入尿激酶,液化引流,對(duì)殘余血腫的清除均可達(dá)到70%以上。本組病例選擇內(nèi)徑3 mm的硅膠管,有良好的彈性,尤其在注入尿激酶夾閉后開放引流管時(shí),一手固定引流管近頭皮處,另一手自固定處拉長(zhǎng)引流管并同時(shí)向遠(yuǎn)端擠出管內(nèi)容物,達(dá)到一定長(zhǎng)度后,先松開近頭皮固定處,由于血管的自身彈性即可形成負(fù)壓,反復(fù)多次,同時(shí)旋轉(zhuǎn)管的側(cè)孔方向,往往可吸出殘余液化血腫。

穿刺法由于無法直視止血,術(shù)后再出血機(jī)會(huì)較多。但本組病例術(shù)后CT表明仍達(dá)到減少出血量及占位效應(yīng)的目的,故筆者認(rèn)為在可能的情況下,手術(shù)中吸出量應(yīng)達(dá)到70%以上,以減少血腫在凝結(jié)和分解過程中產(chǎn)生造成腦出血后繼發(fā)損害的重要病理物質(zhì)。術(shù)中如有新鮮出血,可予冰鹽水沖洗及凝血酶注入,有一定效果,可嘗試。超早期手術(shù)能迅速解除腦組織的壓迫,但發(fā)病6 h內(nèi)手術(shù)由于出血部位未穩(wěn)定,術(shù)后再發(fā)生率高。而24 h后腦水腫增加。研究證明在發(fā)病6 h～24 h后抽血再出血的機(jī)會(huì)明顯減少[5]。由于本法創(chuàng)傷小,手術(shù)時(shí)間短,高齡患者腦萎縮的存在代償了部分出血量,臨床表現(xiàn)往往好于出血量的應(yīng)有表現(xiàn)。故年齡不是手術(shù)主要禁忌。

從發(fā)展趨勢(shì)看,穿刺吸除法,由于操作簡(jiǎn)便,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小,術(shù)后反應(yīng)輕。正在逐漸取代傳統(tǒng)開顱術(shù),尤其適用廣大基層醫(yī)院。對(duì)基底節(jié)區(qū)腦出血患者,意識(shí)障礙較輕,不需要去骨瓣減壓者,為了最大限度促進(jìn)腦功能恢復(fù),早期行穿刺抽吸為首選,而血腫呈腎形,選擇經(jīng)額部沿血腫長(zhǎng)軸穿刺入路,定位準(zhǔn)確,護(hù)理方便,引流管的深度可調(diào)整,加快出血引流速度,縮短了置管時(shí)間,減少了顱內(nèi)感染機(jī)會(huì),同時(shí)減少了腦出血后的繼發(fā)損害。

[1] 王維治,羅祖明.神經(jīng)病學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:146-147.

[2] 段國(guó)升,朱誠(chéng).手術(shù)學(xué)全集:神經(jīng)外科卷[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1995:304-305.

[3] 吳恩惠.頭部CT診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:93-94.

[4] 徐全華,吳光明,田斌.枕角穿刺尿激酶灌注治療高血壓腦室出血[J].中國(guó)臨床藥物實(shí)用雜志,2004,20:30.

[5] 姜道新,張聲澤.腦出血穿刺時(shí)機(jī)及再出血[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2001,21(6),370-371.