李琪琳,杜金行

冠心病介入治療因其創(chuàng)傷性小、成功率高、患者易于接受等優(yōu)點(diǎn)已在國(guó)內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用。介入治療雖能解決局部血管的狹窄問題,但不能阻止動(dòng)脈硬化的發(fā)生和發(fā)展。介入治療術(shù)后仍有10%～20%的病例出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄,藥物涂層支架植入后的再狹窄率也高達(dá)5%～6%,且術(shù)后不少患者還存在心理、生活質(zhì)量、社會(huì)適應(yīng)能力差等問題[1-3]。因此,冠心病介入術(shù)后早期康復(fù)治療已越來越受到廣泛重視,其療效業(yè)已得到多個(gè)研究證實(shí)[4]。近年來,我國(guó)的心臟康復(fù)治療也有很大發(fā)展,但由于大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員和患者對(duì)心臟康復(fù)治療的認(rèn)識(shí)不足以及設(shè)備條件相對(duì)落后等原因,與國(guó)外尚存在很大差距。現(xiàn)就冠心病介入術(shù)后物理康復(fù)治療的主要研究進(jìn)展作一綜述。

1 冠心病介入術(shù)后康復(fù)含義

1964年WHO正式提出應(yīng)積極進(jìn)行心臟病康復(fù)治療,并將心臟康復(fù)定義為“使心臟病患者恢復(fù)到適當(dāng)?shù)捏w力、精神和社會(huì)適應(yīng)能力,使患者通過自己努力,盡可能在社會(huì)上占有正常地位的一切措施”。內(nèi)容包括以有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉為主的醫(yī)學(xué)康復(fù),控制發(fā)病危險(xiǎn)因素的健康教育以及職業(yè)和心理社會(huì)康復(fù)等。其目標(biāo)是改善器官功能,提高生活質(zhì)量,還要降低心血管的發(fā)病率和病死率[5]。而對(duì)于冠心病介入術(shù)后的心臟康復(fù)尚缺乏具體的定義及相應(yīng)的模式。通過經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形或植入支架的冠心病介入手術(shù),可以恢復(fù)丟失的血管內(nèi)徑、緩解心絞痛癥狀,但這種治療只是采用機(jī)械方式改變血管腔的幾何形態(tài),并不能逆轉(zhuǎn)或減緩粥樣硬化的生物學(xué)進(jìn)程,也未根除冠心病的危險(xiǎn)因素,而且術(shù)后尚存在穿刺局部、心理、生活質(zhì)量等等問題,因此介入術(shù)后需要康復(fù)指導(dǎo),其內(nèi)容當(dāng)屬于心臟康復(fù)范疇。

2 康復(fù)措施

冠心病介入術(shù)后患者的綜合康復(fù)療法目前主要包括康復(fù)運(yùn)動(dòng)和健康教育。

2.1 康復(fù)運(yùn)動(dòng) 康復(fù)運(yùn)動(dòng)已成為心血管疾病防治的重要手段之一[6]。可以改善血液循環(huán),防止血栓形成和栓塞,增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心,促進(jìn)心臟功能的恢復(fù)[7]。介入治療后康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以分為以下3個(gè)階段。

第一階段:根據(jù)穿刺動(dòng)脈不同,患者的制動(dòng)有所不同。穿刺股動(dòng)脈的患者通常術(shù)后3 h～4 h拔出動(dòng)脈鞘管,局部壓迫止血后,術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)3 h～12 h,12 h后被動(dòng)翻身,12 h～24 h內(nèi)指導(dǎo)患者術(shù)肢左右輕微旋轉(zhuǎn),術(shù)后12 h～24患者可下床自由活動(dòng)。指導(dǎo)活動(dòng)時(shí),要掌握正確的方法,即按床上坐起-床邊站立-床邊活動(dòng)-室內(nèi)行走-室外活動(dòng)的順序。同時(shí)應(yīng)注意一周內(nèi)避免下肢的大幅度運(yùn)動(dòng)。采取橈動(dòng)脈途徑介入治療的患者,術(shù)后即刻拔出鞘管,局部加壓包扎,30 m in后松解壓力,觀察是否出血,如無出血,3 h～4 h后去掉壓迫帶,可不限制活動(dòng)。介入治療后早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)前3 d以低強(qiáng)度為主,維持1.2 METs～2.0 METs,依據(jù)美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的公式估算METs代謝當(dāng)量=[0.1×速度(m/m in)+3.5]/3.5)。

第二階段:通常從出院或介入治療后的3 d～4 d開始,根據(jù)冠心病的類型不同運(yùn)動(dòng)量有所不同,開始在室內(nèi)、走廊內(nèi)步行,距離由25 m逐步增加至800 m,間斷或持續(xù)完成,每天2次。如果患者感覺到胸悶或胸痛等癥狀,應(yīng)立刻停止運(yùn)動(dòng)。對(duì)于簡(jiǎn)單病變患者,不必嚴(yán)格限制其介入后的運(yùn)動(dòng)量,一部分患者可能經(jīng)過簡(jiǎn)單的康復(fù)運(yùn)動(dòng)就可以恢復(fù)日常非體力勞動(dòng)工作。對(duì)于復(fù)雜病變或有并發(fā)癥而未行處理的患者,如早搏、心力衰竭以及血管內(nèi)殘留部分病變,如果患者能夠輕松連續(xù)走完400m路程,對(duì)康復(fù)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)良好,可以進(jìn)行踏車,但注意從低負(fù)荷開始逐漸加量,每次10 min～20min,2次/日。此階段運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為2METs～5 METs。

康復(fù)運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)中及運(yùn)動(dòng)終止后即刻(15 s內(nèi))常規(guī)測(cè)量心率、血壓。根據(jù)心率變化指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,運(yùn)動(dòng)時(shí)較安靜時(shí)心率增加＜10/m in,提示可增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,如增加＞20/m in或心率不能隨運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加而加快,甚至減慢,應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)或回到上一個(gè)運(yùn)動(dòng)階段。對(duì)于康復(fù)運(yùn)動(dòng)過程中的血壓控制,如運(yùn)動(dòng)中及運(yùn)動(dòng)后收縮壓高于或低于運(yùn)動(dòng)前20 mmH g,均應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)。因此,對(duì)于每一位冠心病患者在進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)前應(yīng)該擬定其心率和血壓測(cè)量表,詳細(xì)記錄運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)中、運(yùn)動(dòng)終止后即刻及6 m in心率、血壓數(shù)據(jù)。

第三階段:介入治療后順利完成第二階段康復(fù)運(yùn)動(dòng)的患者,應(yīng)該在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步逐漸增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,目的是改善心功能,為走向工作崗位回歸社會(huì)做好準(zhǔn)備,運(yùn)動(dòng)方式為步行或踏車,逐步提高速度和距離,增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為3METs～6METs。

2.2 健康教育 有針對(duì)性的健康教育是預(yù)防冠心病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵[8]。目前,有關(guān)介入治療后健康教育的內(nèi)容主要包括以下幾個(gè)方面。

2.2.1 控制危險(xiǎn)因素 冠心病的危險(xiǎn)因素包括吸煙、血脂異常、高血壓、肥胖、糖尿病、腎臟病、多坐位的生活方式、過多生活壓力等[9]。冠心病介入治療患者普遍缺乏危險(xiǎn)因素的相關(guān)知識(shí),甚至認(rèn)為做了介入就等于治好了冠心病,而事實(shí)上如果不積極控制這些危險(xiǎn)因素,冠狀動(dòng)脈的支架部位甚至其余血管仍有狹窄的可能,還會(huì)引起心絞痛或心肌梗死[10]。指導(dǎo)介入術(shù)后患者控制冠心病危險(xiǎn)因素是有效降低術(shù)后冠脈再狹窄的有效措施[11]。醫(yī)生應(yīng)以口頭講解、書面材料、個(gè)體咨詢、隨訪等方式指導(dǎo)患者戒煙,控制高血壓、高血脂、糖尿病,選擇低鹽低脂飲食及適當(dāng)運(yùn)動(dòng),保持情緒穩(wěn)定,使患者真正認(rèn)識(shí)到控制上述危險(xiǎn)因素的重要性。

2.2.2 生活指導(dǎo) 成功的介入手術(shù)對(duì)冠心病患者而言并非治療的終結(jié),術(shù)后有效的飲食指導(dǎo),配合良好的生活習(xí)慣及自我保健,仍是冠心病介入治療后康復(fù)及二級(jí)預(yù)防的重要組成部分。飲食指導(dǎo):選擇低鹽、低脂、低膽固醇易消化飲食,多食新鮮蔬菜水果、豆類和乳制品,少食高纖維素食物,防止其降低抗凝藥物的療效,不宜過飽,忌暴飲暴食,飯后不要立即活動(dòng),適量飲酒,飲少量低濃度酒有提高血液中高密度脂蛋白作用,對(duì)預(yù)防心臟血管再梗死有益處。戒煙:由吸煙引起的冠心病病死率級(jí)為20%[12]。日常生活指導(dǎo):盡量避免洗冷水澡,洗澡時(shí)間不宜過長(zhǎng);用軟毛牙刷刷牙;養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣,防止便秘;性生活應(yīng)節(jié)制[13];預(yù)防感冒,定期返院復(fù)查。

2.2.3 藥物指導(dǎo) 介入術(shù)后應(yīng)規(guī)律服用抗血小板、降脂、抗心絞痛藥。阿司匹林需要長(zhǎng)期服用,植入裸支架者加服氯吡格雷3個(gè)月,植入藥物支架者,加服氯吡格雷一年以上;長(zhǎng)期服用這些藥物可能出現(xiàn)胃腸道不適,應(yīng)注意有無出血傾向,如有皮膚出血點(diǎn)、牙周出血、鼻出血或是女性患者月經(jīng)量增多等現(xiàn)象,應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。降脂藥如辛伐他汀等對(duì)肝功能有損害,長(zhǎng)期服用者應(yīng)定期查肝功能。長(zhǎng)期使用β-受體阻滯劑,不可突然停藥或漏服。服用硝酸酯類藥物有可能出現(xiàn)頭暈、頭痛、面紅、心悸,停藥后可自行緩解,此藥還能引起直立性低血壓,服藥后最好坐下或平臥30 m in后再活動(dòng)。

2.2.4 心理干預(yù) 冠心病患者多具有A型性格特征如爭(zhēng)強(qiáng)好勝、感情豐富、性情急躁,對(duì)自身病情常過于關(guān)注。醫(yī)生應(yīng)多與患者溝通,耐心傾聽其主訴,恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用支持、鼓勵(lì)、撫慰、分散注意力等方式,給予心理疏導(dǎo),減輕心理負(fù)擔(dān),增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。在心臟介入手術(shù)前后予綜合性心理干預(yù)治療,可使焦慮及抑郁發(fā)生率分別下降31.3%和18.7%,心理干預(yù)可改善患者的心理狀態(tài),從而促進(jìn)心臟康復(fù)[14]。

放松訓(xùn)練屬于心理干預(yù)的一種。它是指在選定的背景放松音樂的伴奏下,患者依照漸進(jìn)性肌肉放松和自生訓(xùn)練指導(dǎo)語進(jìn)行放松訓(xùn)練。放松訓(xùn)練在心臟康復(fù)中也得到廣泛運(yùn)用,該訓(xùn)練建立在一個(gè)最簡(jiǎn)單的假設(shè)之上,即人不可能同時(shí)處在緊張和放松兩種狀態(tài)[15],它通過舒緩音樂的放松作用,肌肉有序收縮松弛和暗示性想象的作用,使練習(xí)者得以全身心放松,幫助機(jī)體迅速建立自我保護(hù)的適應(yīng)性調(diào)節(jié),以恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。放松訓(xùn)練能夠抑制大腦皮層的傳出性沖動(dòng),降低交感神經(jīng)的興奮性沖動(dòng),使心率、血壓明顯降低,從而對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生影響[16-18]。放松訓(xùn)練對(duì)介入患者的腰背部疼痛具有較強(qiáng)的緩解作用,有利于術(shù)后機(jī)體的康復(fù)[19]。

3 冠心病介入術(shù)后康復(fù)趨勢(shì)及生命網(wǎng)

冠心病是一種常見心臟病,其發(fā)生率和病死率較高。WHO估計(jì)到2020年左右,我國(guó)將迎來心血管疾病(主要為冠心病)的“流行”頂峰。對(duì)于冠心病康復(fù)治療,各國(guó)標(biāo)準(zhǔn)不盡相同。美國(guó)的一些著名心臟病研究所如M ayo Clinic,冠心病的康復(fù)治療已逐漸成為常規(guī)治療之一,心肌梗死后或手術(shù)后出院前由專人進(jìn)行冠心病危險(xiǎn)因素、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的咨詢并作一些簡(jiǎn)單的指導(dǎo),然后由運(yùn)動(dòng)治療師進(jìn)行測(cè)試后給予運(yùn)動(dòng)處方,出院后大部分患者每周3次回醫(yī)院康復(fù)中心運(yùn)動(dòng),并根據(jù)危險(xiǎn)因素選擇聽課、定期回醫(yī)院復(fù)查[5]。近年來我國(guó)心臟康復(fù)治療雖也有發(fā)展,但由于大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員和患者對(duì)此認(rèn)識(shí)不足,導(dǎo)致得到康復(fù)治療的患者人數(shù)不滿意,不能使更多的患者收益。

為加強(qiáng)冠心病的二級(jí)預(yù)防,自1996年以來,國(guó)際上興起了生命網(wǎng)活動(dòng),我國(guó)一些大醫(yī)院也相繼開展了生命網(wǎng)工作。建立以門診、住院冠心病患者為主的心臟保護(hù)網(wǎng)二級(jí)預(yù)防干預(yù)模式,入網(wǎng)兩年后患者對(duì)疾病各項(xiàng)知識(shí)的掌握率明顯提高,不良生活方式改善,血脂下降,因再發(fā)心血管事件住院僅為1.7%,為冠心病二級(jí)預(yù)防開辟了簡(jiǎn)便易行的形式和方法[20]。生命網(wǎng)基本運(yùn)作形式,首先是于入院后48 h,在病房?jī)?nèi)由護(hù)士動(dòng)員患者入網(wǎng),院內(nèi)啟動(dòng)包括危險(xiǎn)因素評(píng)估和戒煙、調(diào)脂在內(nèi)的規(guī)范化干預(yù);其次在出院后轉(zhuǎn)到生命網(wǎng)門診繼續(xù)隨訪;再者定期舉辦生命網(wǎng)講座;建立其他各種形式的聯(lián)系,采用信函、電話、賀卡與成立健康俱樂部等形式,強(qiáng)化患者的依從性。生命網(wǎng)工作程序化操作使患者對(duì)康復(fù)治療有更好的認(rèn)識(shí)并能積極參與,有利于改善患者的生存質(zhì)量和預(yù)后。

冠心病介入患者進(jìn)行康復(fù)治療是非常必要的,其具體措施及實(shí)施尤其在我國(guó)尚處于起步階段,進(jìn)一步為介入患者提供健全的臨床服務(wù)體系及制定規(guī)范化的康復(fù)措施是冠心病二級(jí)預(yù)防的重要內(nèi)容之一。

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