宋 曦,劉 泰

隨著人們生活質(zhì)量的日益提高,腦出血的發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì),而此病的致殘率、病死率居高不下,給家庭和社會(huì)增加了極大的負(fù)擔(dān)。為此探討在發(fā)病急性期最大限度降低患者病死率和致殘率的各種治療方法,仍是目前神經(jīng)病學(xué)科研究的重要課題之一。近10年來中藥活血化瘀法在腦出血急性期的應(yīng)用已經(jīng)證實(shí)對(duì)提高患者生存率和生活質(zhì)量方面有顯著療效,本文就此概述如下。

1 腦出血急性期使用活血化瘀法治療的機(jī)制

1.1 中醫(yī)理論機(jī)制研究 目前中醫(yī)界對(duì)該病的認(rèn)識(shí)逐漸達(dá)成共識(shí),認(rèn)為腦出血病位在腦,其發(fā)病原因不外虛、風(fēng)、火、痰、瘀、氣六端,其病機(jī)為氣血逆亂,脈絡(luò)破損,血溢脈外,瘀血阻竅為腦出血的主要矛盾。清竅閉塞,半身不遂等均由瘀血阻竅所致。瘀血可與內(nèi)風(fēng)、痰濁并存,但瘀血證候貫穿于發(fā)病全過程。基于唐容川《血證論》中“故凡血癥,總以祛瘀為安”“瘀血不去,則出血不止,新血不生”及“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”等理論,各醫(yī)家運(yùn)用活血化瘀法治療腦出血多有顯著成效。

李奎生[1]總結(jié)腦出血病因主要是氣血運(yùn)行不暢,瘀阻腦脈,瘀是根本病因,痰濁是病理產(chǎn)物,進(jìn)一步阻礙氣機(jī),閉塞清竅,使病情加重,故治療上以活血化瘀為第一要義。鄭國(guó)慶[2]認(rèn)為活血化瘀法可以降低顱內(nèi)壓,減輕腦水腫,并能調(diào)節(jié)全身氣血,抗應(yīng)激反應(yīng),故活血化瘀法應(yīng)貫穿于腦出血的整個(gè)治療過程中。張憲忠等[3]觀察腦出血患者使用強(qiáng)力脫水劑雖可使血腫周圍水腫減輕,但亦導(dǎo)致血液濃縮,使血腫形成“瘀血”而影響吸收。劉泰[4]研究急性腦出血水腫期病機(jī)為腦出血后瘀血留滯腦絡(luò),氣化失司,水液不行滲于脈外,發(fā)為水腫,由此總結(jié)出腦中蓄血和腦內(nèi)蓄水的觀點(diǎn)。

1.2 中醫(yī)實(shí)驗(yàn)研究

1.2.1 血瘀狀態(tài)實(shí)驗(yàn)研究 腦出血發(fā)生后,血液流變學(xué)多項(xiàng)指標(biāo)呈現(xiàn)升高或延長(zhǎng),顯示血液處于“濃、黏、凝、聚”的高凝狀態(tài),說明存在瘀血這一病理產(chǎn)物[5,6]。高慧娟等[7]對(duì)157例腦出血患者進(jìn)行血液流變學(xué)檢測(cè),發(fā)現(xiàn)腦出血患者受高血壓、動(dòng)脈硬化等基礎(chǔ)疾病影響,血液黏稠度增高,血流動(dòng)力學(xué)障礙,有應(yīng)用活血化瘀法的客觀依據(jù)。也有資料表明,血液黏度的升高及血小板活化表達(dá)增強(qiáng)是血瘀證的微觀辨證指標(biāo)[8,9]。

1.2.2 方藥實(shí)驗(yàn)研究 唐宇平等[10]經(jīng)過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)大黃能降低顱內(nèi)壓,保護(hù)血腦屏障,減少水通道蛋白(AQP)-4的表達(dá),從而治療腦出血后急性期腦水腫。劉泰[11,12]依據(jù)“溫陽化氣,利水行瘀”治則研究健神利水Ⅰ號(hào)方與醒腦消腫膠囊治療腦出血急性期腦水腫的安全持久脫水作用明顯優(yōu)于甘露醇,減小腦損傷灶體積,減輕間質(zhì)及細(xì)胞水腫,改善微血管構(gòu)筑。張永全等[13]進(jìn)一步研究健神利水Ⅰ號(hào)對(duì)腦出血急性期血液流變性及超氧化物歧化酶均具有良好的改善作用,其機(jī)制可能與該藥中活血化瘀中藥成分具有降低血液高黏度、改善微血管流障礙、保護(hù)血管內(nèi)皮和基膜穩(wěn)定性以及利水成分的脫水作用,減輕腦水腫,緩解顱內(nèi)壓和局部壓力,促進(jìn)側(cè)支循環(huán)開放和閉塞血管再通有關(guān)。

1.3 中醫(yī)臨床研究 諸多相關(guān)理論應(yīng)用于臨床也充分展示了活血化瘀中藥的魅力。劉泰等[14,15]提出的健神利水Ⅰ號(hào)方治療腦出血急性期腦水腫60例,總有效率、愈顯率優(yōu)于甘露醇,同時(shí)提高患者生存質(zhì)量和降低致殘率;其利尿作用雖不如甘露醇,但作用維持時(shí)間較長(zhǎng),減少對(duì)腎功能的損害。顧寧等[16]觀察涼血通瘀注射液治療急性腦出血患者近期療效64例,臨床總有效率和顯效率優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)療法,減輕神經(jīng)功能損傷,降低致殘率,同時(shí)迅速解除患者瘀熱征象,緩解癥狀。高樹良等[17]觀察利水逐瘀法治療高血壓性腦出血顱內(nèi)壓增高患者50例,在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上配合利水逐瘀方法較單純常規(guī)西醫(yī)治療療效顯著,腦水腫減輕,顱內(nèi)壓降低更明顯,甘露醇用量明顯減少,降低腎毒性,促進(jìn)神經(jīng)功能的及早恢復(fù)。

2 腦出血急性期活血化瘀法用藥時(shí)機(jī)

雖然活血化瘀治療腦出血的臨床實(shí)踐已基本打消了人們對(duì)活血化瘀治療腦出血急性期可能會(huì)加重或引起出血的顧慮,但就應(yīng)用時(shí)間窗問題大家仍存在分歧,大多數(shù)研究者認(rèn)為腦出血繼續(xù)出血主要發(fā)生在24 h內(nèi),盡管有些資料報(bào)道不一致,戶文娟等[18]臨床研究表明24 h后很少繼續(xù)出血。李鐵山等[19]總結(jié)6 h以內(nèi)繼續(xù)出血最多,24 h后很少繼續(xù)出血。楊萬章[20]根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)指出,出血即時(shí)不宜用活血藥,更不能用單純的破血逐瘀藥,應(yīng)在發(fā)病24 h后,且生命體征平穩(wěn),無上消化道出血等出血傾向情況下開始應(yīng)用。在發(fā)病后超早期或早期,更主張及時(shí)通腑啟閉,開竅醒神。常誠[21]根據(jù)近年研究總結(jié)得出,在腦出血治療中至少38%患者的血腫在出血后24 h內(nèi)有擴(kuò)大,其中多數(shù)出現(xiàn)在 3 h～4 h,少數(shù)病后2 d～14 d內(nèi)病情加重者也系血腫擴(kuò)大所致,故建議發(fā)病24 h內(nèi)應(yīng)以活血兼止血為主,用藥如三七、蒲黃等,3 d內(nèi)應(yīng)慎用或小劑量運(yùn)用破瘀通絡(luò)之品,如虻蟲、全蝎等,強(qiáng)調(diào)用藥從小劑量開始。楊仲義等[22]認(rèn)為,腦出血后應(yīng)盡早改善微循環(huán),以保護(hù)神經(jīng)元,出于安全考慮,在發(fā)病48 h后使用活血化瘀藥為宜,部分病輕患者,病情穩(wěn)定在發(fā)病后24 h開始。趙耀東等[23]認(rèn)為腦出血的發(fā)病機(jī)制在于血管壁的變化,與凝血機(jī)制障礙無關(guān)。腦出血后立即形成血腫,2 h～3 h后血腫已形成,一般不再擴(kuò)大,6 h～7 h后僅為單純血腫,故可施以活血化瘀治療。

綜合近幾年來的文獻(xiàn)報(bào)道,醫(yī)者普遍以發(fā)病24 h后作為使用活血化瘀藥物的前提條件,但仍需根據(jù)患者病情及辨證選擇藥物,應(yīng)遵循一定的指征:中小量出血如小腦出血＜10 mL,基底節(jié)區(qū)出血＜30 mL;生命體征穩(wěn)定;機(jī)體無凝血功能異常疾病及出血傾向;認(rèn)清患者基礎(chǔ)疾病,根據(jù)具體病例辨證施治,不拘泥于活血化瘀;維持基本治療手段如控制血壓、降顱壓,維持水電解質(zhì)營(yíng)養(yǎng)平衡等,專項(xiàng)護(hù)理及康復(fù)工作需配合到位。

3 活血化瘀法在腦出血急性期的辨證應(yīng)用

3.1 辨證與辨病相結(jié)合 中醫(yī)治療疾病講求整體觀念和辨證論治,辨證治療腦出血有“血瘀”的一般共性,但也有其兼證及臨床表現(xiàn)的特異性。對(duì)腦出血急性期這一危急重癥,尤需辨病與辨證相結(jié)合,在施以活血化瘀為主的同時(shí),配伍其他相應(yīng)治法,以爭(zhēng)取更為理想的治療效果。臨床具體使用時(shí)需要結(jié)合平肝熄風(fēng)、清熱涼血、豁痰開竅、通腑瀉熱、益氣養(yǎng)陰等治療方法施治。從以往的研究看,應(yīng)用較多的活血化瘀藥物有丹參、水蛭、三七、川芎、桃仁、紅花、赤芍及大黃等,但缺乏對(duì)力猛勢(shì)峻之破血逐瘀藥的研究,為切實(shí)找出安全有效的藥物及標(biāo)準(zhǔn)安全劑量范圍至關(guān)重要。嚴(yán)容等[24]認(rèn)為“血瘀證”是腦出血的一個(gè)共性,而“瘀血”產(chǎn)物又是引起各型中風(fēng)病發(fā)生的關(guān)鍵因素,因此,辨“血瘀證”已不是一般含義上的辨證,實(shí)質(zhì)上也起到了辨病的作用。常誠[21]認(rèn)為部分患者血蓄腦腑,肢體不利,雖屬血瘀范疇,但究其面白無華,畏寒,脈細(xì)之證候,乃氣虛體質(zhì),所以單純一味地活血化瘀并不能改善腦出血后的腦循環(huán)灌注不足,改從補(bǔ)氣生血活血化瘀組方,則療效顯著。同樣陽亢之人煩躁喜怒,血壓波動(dòng)大,早期應(yīng)用活血化瘀之品治療極易再出血,使病情惡化,配伍平潛清瀉之品,則可穩(wěn)定血壓,防治結(jié)合。劉清泉等[25]把腦出血急性期分為三個(gè)階段施治:第一層為閉證期,氣機(jī)逆亂將化熱生毒熱盛傷陰;在破血化瘀調(diào)整氣機(jī)基礎(chǔ)上注重養(yǎng)陰解毒法的運(yùn)用。第二層熱甚傷陰瘀血留滯;在化瘀養(yǎng)陰的同時(shí)注重清熱解毒及補(bǔ)腎理脾。第三層陰津漸復(fù)瘀阻腦絡(luò);在化瘀通絡(luò)的同時(shí)調(diào)整氣機(jī)。朱東勝等[26]針對(duì)出血性中風(fēng)急性期風(fēng)、火、痰、瘀病理因素常相互交織的特點(diǎn),用羚蝎膠囊、熄風(fēng)開竅合劑中風(fēng)系列方進(jìn)行臨床觀察,結(jié)果優(yōu)于西醫(yī)對(duì)照組和清開靈對(duì)照組,并發(fā)現(xiàn)其作用機(jī)制與調(diào)節(jié)血漿內(nèi)皮素和血漿降鈣素基因相關(guān)肽水平、減輕腦水腫和增加腦組織損傷的修復(fù)有關(guān)。黃堅(jiān)紅等[27]對(duì)高血壓性腦出血患者早期(起病14 d內(nèi))以化痰通腑、活血止血為主,后期(發(fā)病15 d～30 d)以益氣活血、化瘀通絡(luò)為主,臨證時(shí)根據(jù)風(fēng)、痰、瘀的輕重程度而隨癥加減。結(jié)果示有效率明顯高于對(duì)照組。

3.2 相關(guān)藥物在腦出血急性期的應(yīng)用 楊繼文等[28]臨床總結(jié)腦出血急性期病機(jī)主要為氣虛血瘀,病因元?dú)馓澐?氣不攝血,所以重用補(bǔ)氣藥,取“氣能行血、氣能攝血”之義。同時(shí)配合活血破瘀之品,消除血腫。以補(bǔ)陽還五湯為主方,君藥黃芪重用補(bǔ)氣生血,使元?dú)獾贸?離經(jīng)之瘀血得化。研究指出其具有減輕腦水腫,抗細(xì)胞缺氧的損害,改善血液循環(huán),并有抑制黃嘌呤氧化酶活性及清除自由基的作用[29]。楊萬章[20]總結(jié)活血化瘀中藥中使用頻率最高者為大黃和三七,它們的共同特點(diǎn)是活血化瘀還可止血,有止血不留瘀的特點(diǎn)。其中大黃還有瀉下作用,對(duì)痰熱腑實(shí)型出血最宜,三七有人參樣作用,可保護(hù)腦細(xì)胞,提高腦細(xì)胞耐缺血缺氧能力,同時(shí)止血作用快,活血作用遲緩。這兩味藥在腦出血急性期使用最適宜。

4 小 結(jié)

雖然活血化瘀法治療腦出血急性期的研究取得了較大進(jìn)展,但因?yàn)椴煌t(yī)者主觀經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)流派的差異,患者依從性、個(gè)體差異、病情及發(fā)病診療時(shí)間各異;大樣本多中心的臨床研究缺如,故還有許多工作有待進(jìn)一步加強(qiáng)。還需通過實(shí)驗(yàn)和臨床研究尋求更安全效佳的治療腦出血急性期的方法,并更進(jìn)一步針對(duì)中藥的單味作用進(jìn)行研究,發(fā)掘中醫(yī)藥的巨大潛能。

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