劉建新，李 建

（江蘇省南通市通州區(qū)人民醫(yī)院骨科，江蘇南通 226300）

隨著生活水平的提高，人類平均壽命不斷增加，老年人的比例也越來越大。由于老年人骨質(zhì)疏松，股骨骨折也就成為老年期最常見的、高能量損傷的骨折，股骨干大致是管狀結(jié)構(gòu)，是進(jìn)行髓內(nèi)釘固定的理想部位，而閉合復(fù)位的方式因其損傷小、感染少、骨折愈合率高，已成為股骨干骨折治療的優(yōu)先選擇。我院2008年3月～2009年11月采用閉合復(fù)位順行帶鎖髓內(nèi)釘固定治療新鮮股骨干骨折164例，并且取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年3月～2009年11月我院收治股骨干骨折患者164例。其中，男49例，女115例；年齡24～76歲，平均59.0歲；左側(cè)92例，右側(cè)64例，雙側(cè)8例；車禍傷24例，砸傷16例，摔傷123例，墜落傷1例；開放性骨折45例，閉合骨折119例；A 型77例，B 型62例，C 型25例；受傷至來院時(shí)間1 h～9d，平均4.3d。

1.2 方法

手術(shù)在X 線機(jī)下進(jìn)行，采用連續(xù)硬膜外麻醉，取仰臥位，術(shù)側(cè)臀部墊高，行下肢牽引；調(diào)整C 形臂的位置，實(shí)行閉合復(fù)位，確定牽引力大小和復(fù)位手法。在距股骨大轉(zhuǎn)子尖近側(cè)作一縱形切口，長3～7 cm。梨狀窩（在大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)后側(cè)）為進(jìn)釘點(diǎn)，并行骨折近端手動(dòng)擴(kuò)髓，擴(kuò)髓應(yīng)從直徑8 mm 髓腔銼開始，每次加1 mm，擴(kuò)髓至直徑10～11 mm 后，C 形臂X 線機(jī)引導(dǎo)下閉合復(fù)位骨折，選擇長短、粗細(xì)合適的帶鎖髓內(nèi)釘，順行插入，定位器引導(dǎo)下放置遠(yuǎn)端鎖釘，骨折端加壓后近端鎖釘。

1.3 術(shù)后處理

1.3.1 抗生素抗感染治療 術(shù)后須行血常規(guī)檢查，在正常范圍內(nèi)，傷口無感染跡象，且體溫連續(xù)3d 正常時(shí)，停用抗生素。若其中1 項(xiàng)不符合要求，則繼續(xù)服用抗生素治療1周，預(yù)防感染發(fā)生。

1.3.2 術(shù)后功能鍛煉 術(shù)中若選用了堅(jiān)固有力的髓內(nèi)針，且未發(fā)現(xiàn)固定不牢靠的情況，術(shù)后就不需要外固定。利用支架抬高患肢，盡早指導(dǎo)患者于床上行足踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸鍛煉、肌肉功能鍛煉，保持其張力，以利于骨折盡快愈合。

1.3.3 負(fù)重鍛煉 術(shù)后5d 內(nèi)A 型患者若傷口無異常情況時(shí)，開始患肢部分負(fù)重鍛煉；B、C 型患者則在術(shù)后2～3周內(nèi)拄雙拐下地活動(dòng)，尤其注意患肢不負(fù)重。術(shù)后8周行患肢部分負(fù)重鍛煉，但必須避免損傷，視具體情況負(fù)重量在5～20 kg 范圍內(nèi)。負(fù)重量主要由骨折固定的穩(wěn)定性決定，同時(shí)考慮內(nèi)固定強(qiáng)度（髓內(nèi)釘粗細(xì)）、合并傷情況等。

2 結(jié)果

2.1 X線照射時(shí)間、出血量及手術(shù)時(shí)間

術(shù)中X 線照射時(shí)間為 98～149 min，平均120 min；出血量為68～367 ml，平均245 ml，其中1例患者出血量過多，及時(shí)輸血以防止休克發(fā)生；手術(shù)時(shí)間為38～290 min，平均185 min。

2.2 術(shù)后處理情況

112 例患者未使用抗生素治療，其余患者出現(xiàn)傷口感染跡象或體溫連續(xù)3d 均偏高服用抗生素治療1周，預(yù)防感染發(fā)生。

所有患者術(shù)后均未行外固定，負(fù)重時(shí)間為2.2～3.8個(gè)月，內(nèi)固定取出時(shí)間為4個(gè)月～1.2年，平均9.2個(gè)月。152例患者獲得隨訪，139例術(shù)后3個(gè)月～1年骨折完全愈合，一期愈合率為91.44%。無一例內(nèi)固定失敗，但是出現(xiàn)6例畸形愈合患者。

3 討論

髓內(nèi)針固定股骨干骨折有很多優(yōu)點(diǎn)：①髓內(nèi)釘固定為中心型固定，符合力學(xué)原則，不易發(fā)生疲勞折斷；②骨痂受到的負(fù)荷是逐漸增加的，刺激了骨愈合和骨塑形；③閉合操作不破壞骨外膜。閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折，在減少局部創(chuàng)傷上具有一定優(yōu)勢，由于不破壞骨外膜血運(yùn)，保留了對骨折愈合有用的骨折血腫，創(chuàng)傷小，不暴露骨折端，因此骨折愈合率高，感染率低；但是若采用此方法，必須在術(shù)前、中做好以下幾點(diǎn)：①髓內(nèi)釘?shù)拈L度應(yīng)在股骨殘留骺線和髕骨上緣之間，直徑不小于10 mm；②體位和復(fù)位方法的確定；③是否擴(kuò)髓和鎖釘?shù)臄?shù)目；④精確的髓內(nèi)釘入點(diǎn)是非常關(guān)鍵的，開孔應(yīng)在粗隆中線的后側(cè)和大轉(zhuǎn)子窩的粗隆突出的內(nèi)側(cè)。這樣保證開孔將位于冠狀面和矢狀面股骨、干髓腔軸線上。對于所有骨折進(jìn)行常規(guī)靜力鎖定可以減少繼發(fā)于沒有認(rèn)識到的粉碎骨折的術(shù)后內(nèi)固定失效。

閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折同時(shí)具有出血少的優(yōu)點(diǎn)。我院采用閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘固定治療168例股骨干骨折患者，平均手術(shù)血量為245 ml，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者失血少，絕大多數(shù)不需要輸血，本組患者中僅有1例因?yàn)槭а^多進(jìn)行了輸血。

筆者認(rèn)為，閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘固定治療新鮮股骨干骨折損傷小、失血少、骨折愈合率高、功能恢復(fù)好。術(shù)后及時(shí)扶拐下地，加強(qiáng)傷肢肌肉舒縮，既能促進(jìn)傷肢血管機(jī)能恢復(fù)，改善骨折端的血運(yùn)，又能對骨折端產(chǎn)生有效地刺激，促進(jìn)骨痂生成，提高骨痂質(zhì)量，防止肌肉萎縮和廢用性骨質(zhì)疏松，縮短了骨折愈合時(shí)間，是治療新鮮股骨干骨折的好方法。

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