姚愛萍，任曉榮

（山西省大同市第三人民醫(yī)院，山西大同 037008）

老年人由于機(jī)體反應(yīng)能力差，身患多種疾病，而許多疾病的癥狀不典型而沒有及時發(fā)現(xiàn)，有的出現(xiàn)低鈉血癥，易被誤診，如不及時發(fā)現(xiàn)處理，可危及生命?；仡櫺苑治鑫以?003年9月～2010年9月在干部保健科收治的老年患者，16例發(fā)生低鈉血癥，誤診為腦梗死?，F(xiàn)將誤診原因分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例均為男性，年齡75～85歲，既往有高血壓病史9例，糖尿病史3例，慢性阻塞性肺疾病2例，單純高脂血癥2例。

1.2 方法

患者均有惡心、納差，伴有嗜睡、語言不清、乏力14例，精神煩躁、情緒激動、不能辨認(rèn)人4例。本組患者入院后行頭顱CT 檢查，均發(fā)現(xiàn)有雙側(cè)基底節(jié)腔隙性腦梗死，腦白質(zhì)變性，不同程度的腦萎縮。血電解質(zhì)化驗，血清鈉低于120 mmol/L，血氯低于80 mmol/L，血常規(guī)正常。

2 結(jié)果

本組患者由于進(jìn)食差，入院后按腦梗死處理，給予改善腦部血供、抗凝、營養(yǎng)腦細(xì)胞、改善腦細(xì)胞代謝，效果一般。患者入院后化驗甲狀腺功能正常，除外甲狀腺功能低下所致的嗜睡、納差；本組患者發(fā)病前沒有精神疾病史，沒有服用抗精神病藥物，化驗?zāi)虺Ｒ?guī)、血肌酐、尿素氮及肝功能、血糖均正常，并且未發(fā)現(xiàn)腫瘤，除外胃腸道疾病、腎功能不全、腫瘤腦轉(zhuǎn)移及藥物所致的精神癥狀。實驗室血清學(xué)電解質(zhì)檢查，血清鈉低于120 mmol/L，血氯低于80 mmol/L，最后確診為低鈉血癥。給予補(bǔ)充高滲鹽、精氨酸并監(jiān)測血清鈉指標(biāo)，血鈉升至125 mmol/L 以上后，患者癥狀明顯改善，血鈉恢復(fù)正常后，患者癥狀消失，2周后出院。

3 討論

3.1 誤診分析

鈉是機(jī)體內(nèi)主要的陽離子，晶體滲透壓的一半由Na+維持，血鈉降低后內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)受到破壞，全身組織器官均受影響，尤其對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響最大，重度低鈉血癥可造成神經(jīng)細(xì)胞不可逆損傷甚至危及生命。低鈉血癥是指血鈉濃度低于135 mmol/L，輕度低鈉血癥指血鈉濃度小于135 mmol/L，中度低鈉血癥指血鈉濃度小于130 mmol/L，重度低鈉血癥指血鈉濃度小于120 mmol/L[1]。血清Na+在48 h或以上緩慢下降就會發(fā)生慢性低鈉血癥，較輕的慢性低鈉血癥通常無癥狀，當(dāng)血鈉下降低于120 mmol/L 時，常出現(xiàn)胃腸道癥狀（如惡心、嘔吐、納差、腹脹、乏力等）及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如嗜睡、意識不清、痙攣性抽搐、腱反射減弱或消失、木僵甚至昏迷），當(dāng)血清Na+繼續(xù)降低，癲癇發(fā)作的危險性增加，嚴(yán)重者發(fā)生休克[2-3]。血清Na+在48h 內(nèi)迅速降低至120 mmol/L 以下就會發(fā)生嚴(yán)重急性低鈉血癥。由于腦部穩(wěn)態(tài)機(jī)制不能迅速適應(yīng)這一急劇變化，如果不治療，嚴(yán)重急性低鈉血癥就會導(dǎo)致腦水腫，不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損害、呼吸停止、腦疝，甚至死亡。

誤診原因分析，①患者的原因：在本組16例患者中，既往有高血壓病史9例，糖尿病史3例，慢性阻塞性肺疾病2例，單純高脂血癥2例。目前，在高血壓降壓治療過程中，都需限制鹽的攝入，醫(yī)生開出的建議首先是低鹽低脂飲食，有的患者嚴(yán)格控鹽，有的患者血脂高，在低脂飲食的基礎(chǔ)上食物的攝入明顯減少；還有的患者既往有糖尿病，認(rèn)識上的誤區(qū)是食鹽多會造成腎衰竭，故平時鹽的攝入量明顯減少；慢性阻塞性肺疾病的患者，認(rèn)為食鹽多痰液就多，這樣限制鹽的攝入，造成低鈉血癥。老年人各器官功能明顯衰退，消化道的吸收功能較年輕人明顯降低，正常的飲食攝入而吸收較年輕人低，嚴(yán)格限制鹽的攝入，極易引起低鈉血癥。老年人味覺功能降低，加鹽多少有時不易區(qū)分，所以存在怕放鹽多而不放鹽；再則，由于現(xiàn)代信息及媒體的誤導(dǎo)，有的老年人過分依賴于保健品，還有甚者用保健品代替食物，造成鹽的攝入不足。老年人存在便秘，長期使用緩瀉藥而造成腹瀉，丟失的鹽不能及時補(bǔ)充而造成低鈉血癥。②醫(yī)生的原因：血鈉降低后，細(xì)胞外液的晶體滲透壓下降，而細(xì)胞內(nèi)液的晶體滲透壓相對較高，水自細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，引起腦細(xì)胞水腫，從而導(dǎo)致一系列中樞系統(tǒng)癥狀和體征[4]。由于醫(yī)生對低鈉血癥認(rèn)識不足，對于表現(xiàn)有神經(jīng)及精神方面異常的患者，多考慮腦血管病，老年人動脈硬化，存在不同程度的腦梗死、腦萎縮，易被誤診為新發(fā)病。其次，病史采集不詳細(xì)，查體不細(xì)致，過度地依賴于大型儀器的檢查，也是造成誤診的原因。

3.2 誤診的預(yù)防

隨著我國人口的老齡化，高血壓病、糖尿病、高脂血癥患者不斷增多，因此對患不同疾病患者的治療過程中，應(yīng)科學(xué)合理限制鈉鹽攝入，因人而異。老年人入院時常規(guī)檢查電解質(zhì)，治療期間定期復(fù)查，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀時，除了考慮原發(fā)病及其合并癥外，還應(yīng)考慮是否存在低鈉血癥等電解質(zhì)紊亂狀態(tài)[5]。平時要加強(qiáng)健康教育，正確指導(dǎo)患者合理治療，應(yīng)滿足機(jī)體6g/d 的生理攝入量。一旦發(fā)現(xiàn)短暫的或持續(xù)的神經(jīng)精神癥狀和體征的患者，不能僅考慮腦血管病而忽視其他因素，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，細(xì)致認(rèn)真查體，監(jiān)測電解質(zhì)及血糖，全面的鑒別診斷，而不能過度地依賴于CT 檢查結(jié)果。

[1]吳在德.外科學(xué)[M].6 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:25.

[2]趙戰(zhàn)云,嚴(yán)炳麗,郝立海,等.低鈉血癥的病理生理及治療[J].醫(yī)學(xué)綜述,2008,14(2):249-250.

[3]潘社紅,春曦.中、重度低鈉血癥60例臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(1):97,102.

[4]張樹基,羅明綺.水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)的判斷與處理[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社,1998:15-17.

[5]王金英.老年人低鈉血癥97例臨床分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2009,6(8):142-143.