劉 海，黃良勇，劉鴻飛

（江蘇省揚中市人民醫(yī)院骨科，江蘇揚中 212200）

股骨頸骨折多發(fā)生老年人。隨著生活條件的改善和醫(yī)療水平的提高，人的平均壽命延長很多，人口進入老齡化社會，高齡老人股骨頸骨折發(fā)生率也呈增加趨勢。高齡老人機體功能老化，往往合并多種慢性疾病，發(fā)生股骨頸骨折后，應該得到及時恰當?shù)闹委?，否則會引起多種并發(fā)癥，嚴重者危及生命。應用骨水泥型人工半髖置換手術治療高齡股骨頸骨折，能最快恢復肢體功能，減少各種并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。2001年1月～2008年12月，我科應用骨水泥型人工半髖置換手術治療高齡股骨頸骨折46例，取得良好臨床效果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組46例，男19例，女27例；年齡75～97歲，平均82歲。股骨頸骨折頭下型29例，經(jīng)頸型17例。骨折按Garden分型，3型21例，4型25例。新鮮骨折39例，陳舊性骨折7例。受傷原因：行走跌倒28例，車禍致傷12例，高處墜落傷6例。

1.2 合并癥情況

合并高血壓病7例，2型糖尿病5例，腦血栓2例，慢性阻塞性肺病3例，陳舊性心肌梗死2例，帕金森病1例，其中伴發(fā)2種及以上疾病者7例。心電圖檢查：75歲以上的高齡患者幾乎都有不同程度的心肌供血不足。

1.3 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）病情評估標準

Ⅰ～Ⅱ級患者對麻醉和手術的耐受性良好，風險性較小。Ⅲ級患者的器官功能雖在代償范圍內(nèi)，但對麻醉和手術的耐受能力減弱，風險性較大，術前準備充分，尚能耐受麻醉。Ⅳ級患者因器官功能代償不全，麻醉和手術的風險性很大，即使術前準備充分，圍術期的死亡率仍很高。Ⅴ級者為瀕死患者，麻醉和手術都異常危險，不宜行擇期手術。本組患者術前按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）病情估計分級，Ⅰ級5例，Ⅱ級10例，Ⅲ級29例，Ⅳ級2例。

2 手術方法

2.1 術前準備

詳細采集病史，詳細了解患者是否合并慢性心腦血管疾病，慢性肺部疾病，肝腎疾病，糖尿病等，了解傷前的活動情況及精神營養(yǎng)狀況，注意其用藥史：如應用抗高血壓藥，降血糖藥及甾體、非甾體藥物等情況。完善各項輔助檢查，常規(guī)行心電圖檢查，肺功能測定及針對原有合并癥的專項檢查，全面了解患者的重要臟器功能。伴心肺疾患者予積極改善心功能及抗感染治療，糖尿病者空腹血糖控制在8.0 mmol/L左右，餐后2 h血糖小于10.0 mmol/L。糾正貧血及營養(yǎng)不良，同時給予心理康復疏導，為盡快手術和確保麻醉安全創(chuàng)造條件。分別于術前1 d及1 h使用抗生素，保持體內(nèi)正常的藥物濃度。本組患者于入院后10 d內(nèi)施行手術，等待手術時間平均為1周。

2.2 手術方法

2.2.1 麻醉 采用腰麻加連續(xù)硬膜外復合麻醉或氣管內(nèi)插管復合麻醉，應用現(xiàn)代麻醉監(jiān)護技術。

2.2.2 體位 選側(cè)臥位，患側(cè)在上。

2.2.3 切口 手術采用改良Gibson后外側(cè)切口入路。

2.2.4 手術過程 ①切開取頭，依層切開皮膚皮下闊筋膜及闊筋膜張肌移形部，切斷外旋肌群，切開并保留關節(jié)囊，取出股骨頭，游標卡尺測量直徑，選用小1～2 mm雙極股骨頭假體。②截骨擴髓，在小轉(zhuǎn)子上1.0～1.5 mm處向大轉(zhuǎn)子窩斜形截骨，保留股骨矩1.0～1.5 mm。髓腔銼擴髓，選用相應型號的假體柄。③骨水泥應用，用髓腔栓將擴髓后的髓腔底部填塞以防骨水泥下沉。壓力沖洗成形后的髓腔，干紗條填塞保持無血狀態(tài)，人工調(diào)拌骨水泥至拉絲狀，用骨水泥槍加壓注入骨水泥于髓腔內(nèi)，中心化安置假體柄于髓腔，維持10～15°前傾角，使領托緊貼股骨矩，制動至骨水泥堅固后。④裝頭復位，先試用球頭，檢查假體股骨頭的中心與大粗隆頂端應在同一水平線上，否則可能會引起患肢過長或過短。用干紗布擦拭干凈假體柄頭，正確安裝合適的雙極股骨頭假體。復位和活動髖關節(jié)，觀察髖關節(jié)穩(wěn)定狀態(tài)。外旋肌及關節(jié)囊牢固縫合，切口內(nèi)置引流管，手術時間60 min左右，出血約250 ml，術后置引流管負壓引流24～72 h。

2.3 術后處理

術后常規(guī)應用抗生素7 d，術后第1天即開始進行患側(cè)肢體肌肉收縮鍛煉，待全身情況允許后可以在病床坐起，并逐漸適當進行髖關節(jié)的功能鍛煉，術后2～3 d可以在攙扶下下床活動，術后2～3周鼓勵患者扶雙拐逐漸進行部分負重鍛煉，最后視患者具體情況逐漸棄拐行走。

3 結果

本組46例患者均獲得6～30個月的隨訪，未出現(xiàn)假體脫位，松動，下沉，感染等嚴重并發(fā)癥。其中30例患者能逐漸棄拐行走，余患者有不同程度髖部，膝關節(jié)疼痛，需扶拐保護行走。其中3例患者隨訪16個月時出現(xiàn)疼痛，X線檢查，發(fā)現(xiàn)髖臼磨損，建議患者扶拐保護及止痛對證治療，癥狀好轉(zhuǎn)。平均住院24 d，術后1周均能扶助行器行走，術后14～28 d（平均20 d）能完全負重行走。伴尿路感染3例經(jīng)治療而愈。傷肢深靜脈血栓1例經(jīng)對癥處理，即加強肌肉收縮鍛煉后消退。無一例患者因手術并發(fā)癥死亡。術后3個月恢復到傷前水平9例，術后6個月恢復到傷前水平11例，所有病例到最后一次隨訪時均能獨立行走。髖關節(jié)功能按照Harris評分標準[1]：優(yōu)5例，良10例，可4例，差1例。假體無脫位，髖臼無明顯磨損。

4 討論

高齡老人股骨頸骨折，往往合并多種慢性疾病，如高血壓，冠心病，營養(yǎng)不良，電解質(zhì)紊亂，肝腎疾病等，及時行人工半髖置換術，可以盡早恢復髖關節(jié)功能，促進全身機能的恢復。同時，由于高齡老人均有不同程度骨質(zhì)疏松[1]，生物型假體置換后期髖關節(jié)感染及假體松動及發(fā)生率高，所以我科常規(guī)應用骨水泥型半髖置換技術。本組病例患者年齡均在75歲以上，全部應用骨水泥半髖技術治療股骨頸骨折，獲得良好效果。

人工半髖置換治療股骨頸骨折，由于其能夠促使患者早期活動，減少長期臥床引起的墜積肺炎、尿路感染、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生，在臨床應用較早。隨著手術方法不斷改善，技術已經(jīng)成熟，手術時間較短，風險及手術并發(fā)癥不斷降低，已經(jīng)在臨床普遍應用。且隨著骨水泥技術進步，已經(jīng)從第一代手工填塞發(fā)展到第三代現(xiàn)代骨水泥技術，應用到水泥槍和真空攪拌等，大大減少了手術并發(fā)癥。因此骨水泥半髖置換治療股骨頸骨折也得到普遍開展，使得高齡骨折疏松股骨頸骨折臨床效果大為提高。

高齡老人股骨頸骨折應用骨水泥型人工半髖置換手術，應充分重視圍術期的處理?；颊叨酁楦啐g老人，往往合并一種或多種疾病，所以術前詳細的病史詢問和完善的術前檢查非常重要，應充分了解患者的心肺肝腎功能情況，積極有效治療并發(fā)癥。如高血壓應積極控制血壓，心電圖提示心肌缺血者應常規(guī)使用硝酸甘油類藥物，慢性肺部感染選用敏感抗生素控制感染，糖尿病者控制血糖，糾正貧血和低蛋白血癥等。使盡早達到耐受手術和安全麻醉的條件。髖部骨折至手術時間越短，死亡風險率越低[2-3]。本組病例在入院10 d內(nèi)完成手術。

由于骨水泥對心血管的毒性作用和熱效應，在手術使用過程中往往會引起一過性血壓降低或血壓升高，所以手術時應特別注意防治其可能的風險。我科常規(guī)在應用骨水泥前靜脈給5 mg地塞米松，并且做好麻醉監(jiān)護。本組46例無一例因使用骨水泥而出現(xiàn)嚴重不良反應。

高齡老人股骨頸骨折患者往往合并不同程度的骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)疏松是股骨頸骨折的內(nèi)因[4]。在骨水泥型人工半髖置換手術的同時應該注意骨質(zhì)疏松的治療，術后的早期活動及功能鍛煉就能減少患者應肢體廢用引起的骨質(zhì)疏松。術后還要注意鈣劑和維生素D3的補充，高齡女性患者可適當小劑量應用雌激素[5]。適當?shù)膽敉饣顒雍腿展庠χ委熇夏旯琴|(zhì)疏松也有一定的幫助。

[1]呂厚山.人工關節(jié)外科學[M].北京:科學出版社,1998:146,553.

[2]Dorotka R,Schoechtner H,Buchinger W.The influence of immediate surgicaltheatment of proximal femoral fratures on mortality and quality of life.Operation within six hours of the fracture versus later than six hours[J].J Bone Joint Surg(Br),2003,85(8):1107-1113.

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