侯啟龍

（湖南中醫(yī)藥高等專科學(xué)校附屬第一醫(yī)院，湖南株洲 412000）

急性肺動(dòng)脈栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，其重要臨床意義在于發(fā)病率高，在心血管病中僅次于冠心病、高血壓；易漏診及誤診，臨床醫(yī)師對(duì)肺栓塞的警惕性不高，正確診斷率低，漏診率高達(dá)80%以上；未經(jīng)治療死亡率，可高達(dá)20%～30%，死亡率占全死亡原因的第3位，僅次于腫瘤和心肌梗死；診斷明確并經(jīng)過(guò)積極治療者死亡率可明顯下降，其死亡率可降至2%～8%。APE的臨床癥狀和體征多不典型，影像學(xué)檢查在診斷中起了重要作用。隨著近十多年CT技術(shù)的革命，特別是多層螺旋CT（MSCT）的出現(xiàn)，為準(zhǔn)確評(píng)價(jià)肺部疾病提供了客觀依據(jù)，開創(chuàng)了APE診斷的新時(shí)代。本文對(duì)我院15例APE病例進(jìn)行回顧性分析，討論MSCT對(duì)APE的診斷價(jià)值及其影像學(xué)表現(xiàn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本組15例，其中男11例，女4例，年齡42～71歲，平均58.2歲。主要癥狀為呼吸困難、進(jìn)行性加重胸悶、突發(fā)胸痛、咯血、發(fā)紺等。10例患者有下肢深部血栓性靜脈炎病史，3例有肺癌病史，2例患者有心肌梗死病史。

1.2 方法

使用美國(guó)GE公司QX/i多層螺旋CT機(jī)，層厚2.5～3.0 mm，重建間隔1.5～2.5 mm。造影劑優(yōu)微顯，劑量為100 ml，采用高壓注射器經(jīng)外周靜脈注射，流速2.5～3.0 ml/s，掃描范圍自膈底至主動(dòng)脈弓，掃描延遲時(shí)間15～20 s。

2 結(jié)果

2.1 肺動(dòng)脈栓塞累及的區(qū)域

CT影像學(xué)資料分析結(jié)果顯示，15例患者共有67處肺動(dòng)脈及其分支被累及，兩下葉肺動(dòng)脈及其段動(dòng)脈同時(shí)累及者10例。

2.2 肺動(dòng)脈栓塞間接征象結(jié)果

本組4例顯示肺動(dòng)脈高壓（肺動(dòng)脈及分支增粗）、胸膜下實(shí)變影，其中少量胸水1例，X線胸片1例顯示局限肺紋理減少，肺野透亮度增高、1例盤狀肺不張并胸膜下實(shí)變影、肺動(dòng)脈高壓（肺動(dòng)脈影增粗），1例顯示肺不張，肺動(dòng)脈主干血栓形成。

2.3 MSCT在APE診斷中的作用

該組15例患者通過(guò)多層螺旋CT確診為APE。肺動(dòng)脈分支及部分亞段肺動(dòng)脈分支情況可以通過(guò)肺動(dòng)脈血管成像清楚的顯示，其中肺段及段以下動(dòng)脈栓塞者10例，9例亞段肺動(dòng)脈栓塞，肺動(dòng)脈分支栓塞者4例；15例病例中1例多支動(dòng)脈栓塞，3例單支動(dòng)脈栓塞者，7例同時(shí)有2支動(dòng)脈栓塞者。左右肺動(dòng)脈內(nèi)和肺動(dòng)脈主干的血栓表現(xiàn)為條索狀充盈缺損、不規(guī)則斑塊狀，呈偏心性。

3 討論

3.1 APE概況

APE是一種發(fā)病率高，對(duì)機(jī)體健康造成極大危害的血管疾病，但由于臨床醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)相對(duì)缺乏，因此本病的誤診或漏診在臨床上時(shí)有發(fā)生，沒有及時(shí)治療的APE死亡率約為30%，若及時(shí)正確治療死亡率可降至2%～8%[1]。用MSCT診斷肺動(dòng)脈栓塞的方法已被廣泛采用，臨床上，目前診斷肺動(dòng)脈栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”為肺動(dòng)脈造影[2-3]，本組15例患者通過(guò)CT增強(qiáng)掃描診斷為肺動(dòng)脈栓塞，肺動(dòng)脈造影檢查結(jié)果均得到證實(shí)，揭示CT增強(qiáng)掃描能較準(zhǔn)確的診斷肺動(dòng)脈栓塞。此外，左右肺動(dòng)脈、肺段血管內(nèi)的血栓部位、形態(tài)、與管壁關(guān)系及內(nèi)腔受損狀況等，可通過(guò)MSCT影像資料直接獲取[4]。具體表現(xiàn)為，在MSCT增強(qiáng)掃描時(shí)，較小的肺動(dòng)脈分支內(nèi)的血管多呈現(xiàn)為充滿血栓形成的充盈缺損影，甚至幾乎沒有含造影劑的血流通過(guò)，而不規(guī)則斑塊狀、條狀充盈缺損影則是較大肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓影像。血管截?cái)嗾髦饕跋裉卣鳛椋蝿?dòng)脈造影片上血栓呈現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)的充盈缺損影，而由屬于肺動(dòng)脈的肺動(dòng)脈分支則不顯影，其相應(yīng)肺野血管紋理缺乏，但經(jīng)過(guò)積極的溶栓治療后，被栓塞的血管變粗，其遠(yuǎn)端分支可以重現(xiàn)。

3.2 MSCT增強(qiáng)掃描診斷肺動(dòng)脈栓塞的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

合理的掃描技術(shù)、最佳掃描時(shí)間的掌握和選擇。在研究中，筆者應(yīng)用優(yōu)微顯 100 ml，注射速度為2.5～3.0 ml/s，延遲時(shí)間15～20 s，此時(shí)肺動(dòng)脈顯影均勻，因?yàn)樯锨混o脈內(nèi)造影劑已大部分進(jìn)入心臟，能充分顯示栓子的部位和形態(tài)。其次，從足側(cè)向頭側(cè)掃描，可以有效減少呼吸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的偽形。

3.3 影像學(xué)檢查

如果D-二聚體陽(yáng)性，在有條件進(jìn)行D-二聚體分析的醫(yī)院，患者行進(jìn)一步的影像學(xué)檢查是必須的。肺通氣血流比（V/Q）是目前較為推崇的一種肺栓塞的診斷方法[5]，對(duì)于 X線胸片正常或接近正常者的顯像檢查，其應(yīng)視為首選。螺旋CT檢查為胸部X線平片不正常或急需診斷患者的首選方法。肺動(dòng)脈內(nèi)插管溶栓治療則適用于確診為肺栓塞，需溶栓治療者。

綜上所述，與其他影像學(xué)檢查方法比較，MSCT能準(zhǔn)確、方便和無(wú)創(chuàng)的診斷亞段以上APE，對(duì)臨床病情的診斷、治療方法的選擇和療效監(jiān)測(cè)均能提供可靠的關(guān)鍵信息，可以作為診斷APE的首選方法。不過(guò)，在臨床工作中，對(duì)不能使用對(duì)比劑或因有非典型肺癥狀的患者，必須提高對(duì)APE的警惕性，要善于從X線平片和CT平掃所提示的間接征象和細(xì)致表現(xiàn)中發(fā)現(xiàn)問題，不斷提高綜合應(yīng)用和分析的能力，這將有助于APE診斷水平的提升。

[1]柳志紅,趙彥芬.急性肺栓塞的診斷治療現(xiàn)狀[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2002,17(3):171-172.

[2]Remy-Jardin M,Remy J,Waltinnc L,et al.Central pulmonary thromboembolism:diagnosis with spiral volumetric CT with the single-breathlt,ld technique-comparison with pulmonary angiography 4[J].Ridiology,1992,185:381-387.

[3]Vari-Rossum AB,Patttynama PM,Ton ER,et al.Pulmonary embolism:validation of spiral CT angiography in 149 patients[J].Radiology,1996,201:467-470.

[4]Breatnath E,Stanlcy RJ.Crdiasi dsegmental pulmonary artery embolus[J].JComput Assist Tomor,1984,8(4):762-764.

[5]Van-Rossum,Patlynamu Pt,Erik R,et al.Pulmonary emholism:validaition of spiral CTangiongaphy in 149 patients[J].Radiology,1996,201:468-472.