謝 瑜，譚 琳，吳 迪

（昆明醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院血液科，云南昆明 650032）

急性髓系白血?。ˋML）是老年人常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，隨著強烈化療和造血干細胞移植的進展，AML的完全緩解率和長期無病生存率不斷提高，而老年AML相對緩解率低，對化療耐受性差，化療相關死亡明顯高于年青患者。低增生性AML又是一種特殊類型的AML，多見于老年患者，是骨髓中原始細胞數量增多而增生低下的一種AML，化療風險高、預后差。因此，探索老年低增生性AML化療方案的組成和劑量至關重要。我院自2006年以來應用HAG預激方案治療老年低增生性AML初治患者20例，取得短期良好效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年1月～2009年12月在我院住院的老年低增生性AML初治患者20例，其中，男13例，女7例；年齡61～80歲，平均69.6歲。均符合低增生性急性白血病診斷標準。按 FAB分型標準[1]：M11例，M211例，M42例，M56例；其中由MDS轉化者2例，合并高血壓4例，糖尿病1例。

1.2 方法

采用 HAG 方案：高三尖杉酯堿（HHT）1 mg/（m2·d），第1～14天，靜脈注射；阿糖胞苷（Ara-C）10 mg/（m2·d），第 1～14天，每隔12 h皮下注射1次；粒細胞集落刺激因子（G-CSF）200 μg/（m2·d），皮下注射，第 1～14天（于第一次注射 Ara-C前12 h開始使用）。化療期間每周復查血象2次，當WBC＞20×109/L時暫時停用G-CSF，但不?；?，待白細胞下降后再用G-CSF，如停用Ara-C時中性粒細胞仍低下者則繼續(xù)使用G-CSF直至中性粒細胞恢復正常。2個療程之后評價療效。

1.3 支持治療

患者住普通病房，每日紫外線房間消毒1 h，給予增強免疫（胸腺肽或白介素-2）、止吐、保護臟器、營養(yǎng)支持等藥物。在骨髓抑制期如Hb<60g/L或PLT<20×109/L，予以成分輸血。一旦發(fā)生感染，結合經驗和藥敏結果給予有效的抗感染治療，有條件者入住無菌層流病房。

1.4 療效評價

根據《血液病診斷及療效標準》（第3版）[1]將療效分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、未緩解（NR）。 有效=CR+PR。

2 結果

2.1 療效

本組患者第一療程后，CR 7例，其中，M24例，M41例，M52例；PR 4例，M23例，M51例。 NR 9例中，2例死于肺部感染，2例因經濟困難放棄治療，2例拒絕繼續(xù)化療自動出院，3例再次行HAG方案第二療程化療，2例獲得PR。第一療程后獲得CR、PR的患者再次行HAG方案第二療程化療，均獲得CR。HAG方案2個療程之后CR率為55%，總有效率為65%。

2.2 不良反應

主要表現為骨髓抑制、三系細胞降低。13例出現中性粒細胞<0.5×109/L，11例出現PLT<20×109/L。 化療后出現感染14例，其中，10例上呼吸道感染，2例肺部感染，2例消化道感染，經抗感染治療后12例痊愈，2例死于肺部感染（NR患者）。11例有出血表現，7例為皮膚瘀點、瘀斑，3例為鼻出血，1例為牙齦出血，給予輸注血小板、止血等對癥支持治療后均好轉。8例患者有胃腸道反應如惡心、嘔吐、食欲不振，經對癥治療后恢復正常，未見明顯的心、肝、腎功能損害。

3 討論

低增生性AML多見于老年人，具有獨特的臨床特征，其骨髓中原始細胞數量增多而增生低下，需行骨髓細胞學、骨髓活檢、免疫分型等檢查確診，需與全血細胞減少的其他疾病如再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征等加以鑒別。有治療困難、完全緩解率低、長期生存率低等特點?；颊呷砻庖吖δ艿拖拢２⒋胬夏瓿Ｒ娂膊?，如高血壓、冠心病、肝腎功能不全、慢性支氣管炎、糖尿病等，影響化療藥物的代謝和耐受強烈化療的能力，易在化療早期死亡，而且老年AML還存在內在的生物學特性，如一些患者由MDS轉化而來，存在預后差的核型等，導致其化療反應差，生存期短[2]。這些因素給老年低增生性AML的治療帶來很大困難。對老年低增生性AML的治療看法較多，國內外學者多主張給予輸血、抗感染等對癥支持治療，亦有主張給以標準化療、減量的標準化療及逐漸增加的小劑量化療等。

筆者認為，老年低增生性AML由于骨髓增生低下，很難耐受標準劑量化療，但老年低增生性AML一般起病緩慢、髓外浸潤少，在強有力支持治療下，采用小劑量化療，可提高緩解率。目前國內多用CAG預激方案治療老年AML，筆者采用CAG預激方案治療非低增生性老年AML亦取得了較好的效果。對于老年低增生性AML這一特殊類型的AML，筆者有以下一些看法：①高三尖杉酯堿是從三尖杉屬植物中分離出來的一種生物堿，為我國開發(fā)生產的藥物，價格低廉，具有較強的抗白血病作用，與阿克拉霉素相比，具有心臟毒性小、骨髓抑制相對較輕等優(yōu)點。②Bai等[3]研究發(fā)現，小劑量的Ara-C可促使白血病細胞轉化成正常細胞，且細胞毒殺傷作用緩和。③G-CSF是一種糖蛋白激素，不僅可促進造血祖細胞增殖，調節(jié)其成熟功能，增強中性粒細胞氧化代謝、化學趨向性和吞噬功能，而且還使G0期白血病細胞進入細胞周期[4]，增加白血病細胞暴露于化療藥物下的時間，并促進Ara-C對惡性克隆細胞促凋亡作用，殺滅惡性克隆細胞并使其對化療更為敏感[5]。

綜上所述，筆者嘗試應用HAG方案治療初治老年低增生性AML，取得了短期良好的療效，總有效率為65%，HAG方案治療老年低增生性AML緩解率較高且骨髓抑制程度相對較輕，為老年低增生性AML的治療提供了新的選擇方案，值得臨床進一步探索。

[1]張之南,沈悌.血液病診斷及療效標準[M].3版.北京:科學出版社,2007:106-134.

[2]Tabata M,Yoshida M,Izumi T,et al.Retrospective analysis of elderly patients＞or=60 years of age with acute leukemia[J].Rinsho Ketsueki,1998,39(3):176-184.

[3]Bai A,Kojima H,Hori M,et al.Priming withg-CSF effectively enhances low-dose Ara-c-induced in vivo apoptosis in myeloid leukenia cells[J].Exp Hematol,1999,27(2):259-265.

[4]Saito K,Nakamura Y,Aoyagi M,et al.Low-dose cytarabine and aclarubicin in combination withgranulocyte colony-stimulating factor(CAG regimen)for previously treated patients with relapsed or primary resistant acute myelogenous leukemia(AML)and previously untreated elderly patients with AML:secondary AML and refractory anemia with excese blasts in transformation[J].Int J Hematol,2000,7(3):238-244.

[5]Cheson BD,Bennett JM,KopeckyKJ,等.國際工作組關于急性髓系白血病治療試驗的診斷、療效標準的標準化、治療結局和報告標準的修訂建議[J].白血病·淋巴瘤,2004,13(4):246-250.