阮定萍，鄭嵐鵬，譚銀歡

（廣東省江門市中心醫(yī)院普通外科，廣東江門 529030）

鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)患者痛苦小，安全、方便，留管時(shí)間長(zhǎng)、用途廣泛，適用于患者長(zhǎng)期輸液、休克急救快速補(bǔ)液及全胃腸道外靜脈高營(yíng)養(yǎng)[1]。我科自2004年開始施行120例右鎖骨下靜脈置管，取得滿意結(jié)果，開辟了一條既行之有效又安全可靠的重要的靜脈輸液途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者120例，男72例，女48例；年齡30～82歲，平均52歲；胃腸道腫瘤102例，上消化道大出血10例，單純?yōu)檩斎腱o脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)8例，置管時(shí)間為7～22 d，平均12 d。

1.2 方法

選用CVC管，由德國(guó)貝朗公司提供。備齊用物至病床邊，患者取平臥位，肩部抬高，面部轉(zhuǎn)向操作者對(duì)側(cè)，取右鎖骨下中下約2 cm處局麻，術(shù)者右手持穿刺針于局麻處進(jìn)針。針尖指向胸肌上切跡，邊進(jìn)針邊回抽注射器，抽到靜脈血后即推少量含肝素的生理鹽水，將穿刺斜面轉(zhuǎn)向心臟方向以利于導(dǎo)絲進(jìn)入靜脈，從穿刺針側(cè)管送入導(dǎo)鋼絲15～20 cm，退出穿刺針，再用擴(kuò)張管擴(kuò)張皮膚和皮下組織，將置導(dǎo)管沿鋼絲送入靜脈，拔出鋼絲，留置管外接肝素帽，肝素鹽水注射器再回抽見靜脈血，再接靜脈輸液。局部皮膚縫線固定，紗布稍加壓覆蓋。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

大部分患者對(duì)導(dǎo)管的置入有恐懼心理。操作前應(yīng)向患者和家屬詳細(xì)說明鎖骨下靜脈穿刺的目的，說明置管的必要性及重要性，使患者配合操作，講明鎖骨下靜脈穿刺后的注意事項(xiàng)，使患者作好心理準(zhǔn)備，消除緊張恐懼心理，以取得配合。

2.2 置管過程的護(hù)理

注意觀察患者的反應(yīng)，在整個(gè)操作過程中，注意觀察患者的意識(shí)狀態(tài)及生命體征的變化，隨時(shí)詢問患者有無不適，操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，特別是重復(fù)穿刺時(shí)，為了防止出血，壓迫穿刺時(shí)用力要適當(dāng)。

2.3 鎖骨下靜脈穿刺后的觀察及護(hù)理

2.3.1 防脫落：穿刺后一定要縫皮固定，中途發(fā)現(xiàn)縫線松脫時(shí)，應(yīng)及時(shí)再縫線固定，以免導(dǎo)管脫落移位。為置管患者做其他操作（如翻身叩背）時(shí)應(yīng)避免脫出或推入。

2.3.2 防感染：使用導(dǎo)管前后，必須嚴(yán)格無菌操作，每天穿刺點(diǎn)換藥1次[2]，觀察穿刺點(diǎn)的情況，如患者出現(xiàn)無明確原因的發(fā)熱，穿刺點(diǎn)局部紅腫，應(yīng)考慮置管問題，拔管且剪下管前端0.5～1.0 cm 做細(xì)菌培養(yǎng)。

2.3.3 防堵塞： 每天給予 125 U/ml肝素鹽水 2～10 ml沖管及輸液后正壓封管，所使用注射器為10 ml以上，當(dāng)出現(xiàn)輸液不暢或?qū)Ч茏枞麜r(shí)，應(yīng)檢查輸液管及導(dǎo)管是否打折或?qū)Ч懿糠置摮?，否則可用注射器抽取生理鹽水回抽血液通暢后輸入，切忌過分用力沖洗導(dǎo)管而導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)血栓被注入右心循環(huán)致肺栓塞、腦栓塞而危及生命。本組120例無堵塞管道現(xiàn)象。

2.3.4 鎖骨下靜脈穿刺期間護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，密切觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生，如氣胸、血胸、空氣栓塞、菌血癥、敗血癥、血腫形成等。拔管時(shí)，隨著護(hù)理方案的實(shí)施，患者病情恢復(fù)，應(yīng)適時(shí)拔除鎖骨下靜脈穿刺導(dǎo)管。拔管時(shí)按外科方法拆除縫隙線后，用無菌紗布覆蓋導(dǎo)管入口處拔管，拔除導(dǎo)管再按壓數(shù)分鐘，并詢問患者有無不適。

3 結(jié)果

本組穿刺共120例，其中，116例一次性插管成功，3例右鎖骨下靜脈穿刺失敗改用左鎖骨下靜脈穿刺成功，1例左右鎖骨下靜脈穿刺均失敗，改用右股靜脈穿刺，為鼻咽癌患者因頭頸部多次電療組織粘連所致。其中1例穿刺后6 h出現(xiàn)呼吸困難，胸片結(jié)果示右側(cè)氣胸，經(jīng)行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)2 d后氣胸痊愈，有2例患者置管后第7天及第9天后出現(xiàn)發(fā)熱，為鑒別發(fā)熱原因拔除中心靜脈導(dǎo)管，管端剪下行細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為無菌生長(zhǎng)。

4 討論

鎖骨下靜脈穿刺術(shù)操作對(duì)于臨床醫(yī)生則簡(jiǎn)單，但對(duì)護(hù)士來說有一定的難度，臨床穿刺上盡量由醫(yī)生操作，但臨床主管護(hù)師應(yīng)該掌握。如果操作熟練、準(zhǔn)確，數(shù)分鐘內(nèi)即可完成，從而減少了患者每天穿刺的痛苦及醫(yī)護(hù)人員的工作量。胃腸腫瘤患者通常出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥，應(yīng)用鎖骨下靜脈穿刺置管進(jìn)行全靜脈營(yíng)養(yǎng)（TPN）療法，有利于患者的康復(fù)[3]。經(jīng)外周中心靜脈置管術(shù)也是建立靜脈通道的一種方法，我科亦采用過，雖然操作簡(jiǎn)單，但容易滑脫，且由于置入管道長(zhǎng)及表淺，極易發(fā)生靜脈炎，置管時(shí)間短，也限制患者的活動(dòng)，現(xiàn)已很少使用；而鎖骨下靜脈穿刺患者如果本身病情不重可活動(dòng)自如，不用因留置中心靜脈管而影響生活自理。雖然鎖骨下靜脈穿刺置管可能發(fā)生氣胸、血胸等并發(fā)癥[4]，但只要嚴(yán)格按常規(guī)進(jìn)行操作，不操之過急是可以避免的。對(duì)于導(dǎo)管感染及敗血癥，只要操作上注意無菌及加強(qiáng)局部護(hù)理，一般不會(huì)引起嚴(yán)重后果。綜上所述，鎖骨下靜脈穿刺術(shù)應(yīng)用于臨床大量輸液及靜脈內(nèi)全營(yíng)養(yǎng)疾病，可以推廣和應(yīng)用。

[1]劉曉輝.中心靜脈穿刺置管救治急診危重患者的體會(huì)[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2007,1(4)∶81.

[2]張海波.經(jīng)皮鎖骨下穿刺置管術(shù)后感染149例分析[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2004,6(3)∶334-335.

[3]趙玉沛,康維明.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)狀及展望[J].腹部外科,2004,17(4)∶196-198.

[4]丁小平,錢火紅.中心靜脈導(dǎo)管在造血干細(xì)胞移植中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,1999,34(8)∶480-482.