嚴偉

（河南省信陽市中心醫(yī)院骨科，河南信陽 464000）

胸腰段脊柱骨折臨床常見，由于所受暴力較大，多合并脊髓神經(jīng)損傷。胸腰椎骨折及脫位易造成脊柱失穩(wěn)，早期手術減壓復位內固定有助于恢復椎管有效容積和脊柱生物力學的穩(wěn)定性，及時、徹底地解除神經(jīng)壓迫，利于脊髓神經(jīng)功能恢復，防止脊髓繼發(fā)性損傷[1]。經(jīng)后路椎弓根固定是治療胸腰椎骨折的常用方法。我院2005年1月～2009年4月采用固定骨折椎的AF系統(tǒng)治療胸腰椎骨折37例，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組37例患者，其中，男28例，女9例；年齡19～62歲，平均36.4歲。損傷節(jié)段為T1者110例，T1者217例，L1者7例，L2者3例。受傷原因：交通事故22例，砸傷7例，墜落傷8例。骨折類型按Denis分型：爆裂型骨折23例，單純壓縮型骨折8例，骨折合并脫位6例。按美國脊柱損傷委員會脊柱損傷神經(jīng)學分類標準（ASIA）分級：A級2例，B級7例，C級15例，D級8例，E級5例。受傷至手術時間為7 h～8 d，平均3 d。

1.2 方法

全麻成功后，患者取俯臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，以骨折椎體為中心，行后腰正中切口，長度約10 cm，逐層切開，顯露傷椎、上下鄰椎和棘突、椎板、關節(jié)突和橫突。自動拉鉤拉開肌肉，并采用C形臂X線機做骨折椎體透視定位，按解剖結構確定進針點。在傷椎的上、下鄰椎椎弓根部各置2根定位針，進針向內側傾斜約10°；再次透視確定定位針位置良好后，測量進釘深度并選擇合適長度的椎弓根螺釘，攻絲后探查骨隧道四壁及前端，證實骨髓道在椎弓根內后依次擰入4枚椎弓根螺釘，再進行椎板減壓，用“L”形棒插入椎管前方，緩慢錘擊以復位骨折塊，使脊髓充分減壓。安裝連接棒并進行撐開，恢復椎體高度，使骨折復位。安裝橫連接桿，清理兩側橫突及小關節(jié)后外側，咬除骨皮質并做小關節(jié)、橫突間植骨。沖洗、止血，置引流管并逐層縫合切口。術后常規(guī)負壓引流，引流量少于50 ml后拔引流管。應用抗生素5～7 d。臥床休息4周，6～8周后帶支具下床活動。術后行常規(guī)X線及CT檢查。

2 結果

本組術后隨訪6～4個月，平均28個月。骨折愈合良好，術后復查X線，Cobb角及骨折椎體前、后緣高度均有顯著恢復。其中Cobb角由術前平均27.5°矯正到術后平均5.4°，椎體前緣高度由術前平均37%恢復到術后平均92%，后緣高度由術前平均72%恢復到術后平均97%。術后神經(jīng)功能恢復情況：術前A級2例恢復到B級1例、1例無明顯恢復，術前B級7例恢復到C級5例、D級2例，術前C級15例恢復到D級11例、E級4例，術前D級8例恢復到E級7例、1例無變化。5例術前E級，術后無變化。本組未出現(xiàn)切口感染、腦脊液漏液、脊髓損傷加重等并發(fā)癥，無斷釘、松動等內固定失效。

3 討論

3.1 手術適應證

胸腰段脊柱骨折治療的目的是盡可能恢復脊柱正常解剖形態(tài)，使椎管有效減壓，最大限度地恢復受損神經(jīng)功能。經(jīng)椎弓根內固定系統(tǒng)能有效恢復椎體高度和生理弧度，恢復移位骨塊原解剖結構并加以固定，使神經(jīng)管有效減壓，故正確掌握手術時機和適應證至關重要。其手術適應證[2]：胸腰段骨折合并不全癱或全癱者；椎體前緣壓縮＞1/2或成角＞30°；骨折伴小關節(jié)脫位且脊柱明顯不穩(wěn)者；CT或磁共振（MRI）顯示椎管狹窄脊髓受壓者。

3.2 手術時機

決定脊髓損傷后功能恢復的兩個關鍵因素是原始損傷能量大小和持續(xù)壓迫時間[3]。研究顯示，脊柱骨折最佳手術時間是傷后1～2周內，在傷后2周內骨折纖維連接之前行手術治療有利于骨折復位[4]。合并脊髓損傷時應爭取早期復位，解除脊髓壓迫，盡量爭取傷后6～8 h手術，從而最大限度地恢復殘存脊髓神經(jīng)功能。本組1例A級患者術后無改善，可能與延誤手術時機有關。

3.3 AF內固定系統(tǒng)特點

AF內固定系統(tǒng)是短節(jié)段后路椎弓根釘棒系列之一，具有DICK與RF兩系統(tǒng)的優(yōu)點，而摒棄了DICK系統(tǒng)萬向關節(jié)復雜結構，保留了RF角度螺釘重建生理彎曲準確性及堅固性，又無角度螺釘“U”形口與螺釘結合使三維空間調整受限，更無萬向關節(jié)松動的缺陷。AF系統(tǒng)憑借螺桿兩端預制的角度螺栓孔（6°和12°）和球面螺帽，當擰緊螺帽即迫使椎弓根釘分別向近遠端扇形張3°或6°，從而帶動固定節(jié)段的脊椎精確的恢復，固定在6°或12°的生理前凸，再調整螺桿中部正反螺紋套筒提供均勻恒定的沿生理前凸軸向撐開，達到生理前凸和椎體高度恢復[5]。最終使前縱韌帶、纖維環(huán)、后縱韌帶等結構在生理彎曲下充分伸展，牽動椎管內骨塊復位，從而達到解剖復位和椎管有效減壓的目的。

3.4 手術操作要點

AF內固定系統(tǒng)手術治療的關鍵是準確定位椎弓根釘[2]：①通過解剖標志定位：胸椎椎弓根定位標志為小關節(jié)的下緣與橫突中心線交點的外側3 mm，也可取胸椎橫突中心或中上1/3作為進針點；腰椎椎弓根定點標志為固定椎的上關節(jié)外緣垂直延長線與橫突中軸水平線的交點，也可通過“人字嵴”頂點。②通過C形臂X線導向提供標準椎孔部位影像，其正位透視顯示進入椎孔的方向始終應滿足以棘突為中心椎體及“眼影”對稱，側位顯示椎體結構無重疊影，確保椎孔部位點、角度、深度及椎體復位條件，從而提高手術精確度和安全系數(shù)[6]。

本研究結果顯示，AF系統(tǒng)治療胸腰椎骨折可明顯改善椎體高度及Cobb角，有效率高。筆者認為，椎弓根內固定系統(tǒng)結構簡單、操作方便、創(chuàng)傷小、固定可靠，并且具備三維矯形能力，能達到精確復位固定及椎管有效減壓的目的，臨床療效比較滿意。

[1]Mohanty SP.Neurological deficit and canal compromise in thoraedumbar and lumbar burstfractures[J].Journal of Orthopaedic Surgery,2008,16(1):20.

[2]龔震文,盧群亞.AF椎弓根系統(tǒng)治療胸腰椎骨折的臨床觀察[J].醫(yī)學研究雜志,2008,37(2):125-126.

[3]李生平.AF系統(tǒng)內固定治療胸腰椎骨折44例臨床分析[J].廣西醫(yī)學,2007,29(12):1880-1881.

[4]呂夫新.椎弓根釘結合傷椎固定治療胸腰椎爆裂骨折[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2008,23(1):46.

[5]鎮(zhèn)萬新,高國勇,王巨,等.微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根內固定術治療胸腰椎骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2007,12(9):638-640.

[6]張強.椎弓根釘結合傷椎固定治療胸腰椎爆裂骨折[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2008,23(1):48.