王 偉，王慧芳

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南洛陽 471003）

胃癌是目前嚴(yán)重危害人類健康疾病之一，手術(shù)是其最主要的治療手段，越來越多的研究表明[1]，胃癌手術(shù)會(huì)導(dǎo)致膽囊結(jié)石發(fā)病率的增加，其結(jié)石發(fā)病率為14.5%～22.1%，高出正常人群10%。現(xiàn)對(duì)我院2003～2009年收治的行手術(shù)治療并發(fā)膽囊結(jié)石的21例胃癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討其臨床防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2003～2009年共進(jìn)行胃癌切除術(shù)106例，術(shù)前及術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，復(fù)查隨訪過程中經(jīng)B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)膽囊結(jié)石21例，發(fā)病率為19.81%。其中男13例，女8例；年齡 36～73 歲，平均（52.1±13.8）歲。術(shù)后膽囊結(jié)石發(fā)生時(shí)間最短4個(gè)月，最長6年，平均34個(gè)月。

1.2 方法

21例術(shù)后并發(fā)膽囊結(jié)石病例中，原發(fā)?。何父]癌13例，胃體癌5例，胃底賁門癌3例，均行手術(shù)治療，其中行胃大部切除Billoth-Ⅰ式4例，Billoth-Ⅱ式14例，行全胃切除，食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)3例。

2 結(jié)果

本組21例病例中，17例胃癌術(shù)后4個(gè)月～6年時(shí)間出現(xiàn)右上腹或劍突下隱痛、脹痛、陣發(fā)性絞痛，其中10例在第2～4次復(fù)查、化療時(shí)經(jīng)B超發(fā)現(xiàn)膽囊有膽泥，隨后復(fù)查21例均經(jīng)B超或CT證實(shí)有膽囊結(jié)石。

3 討論

目前認(rèn)為，胃癌術(shù)后形成膽囊結(jié)石的最主要原因是膽囊動(dòng)力障礙[2]。Hahm[3]將胃切除術(shù)后的患者與正常人的膽囊動(dòng)力作比較，進(jìn)食脂餐后，研究組的膽囊容積為（12.6±6.4）ml，明顯大于對(duì)照組[（4.3±3.3）ml]，研究組的膽囊排膽分?jǐn)?shù)為（56.9±13.0）%，明顯低于對(duì)照組[（75.5±16.1）%]，提示胃切除對(duì)膽囊動(dòng)力有一定的影響，從而導(dǎo)致術(shù)后結(jié)石的形成。即膽道動(dòng)力學(xué)因素變化是通過促進(jìn)膽囊排空障礙，膽汁淤滯這一中心環(huán)節(jié)而促進(jìn)膽囊結(jié)石形成。

迷走神經(jīng)肝支是膽囊的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，保持著膽囊壁的正常緊張狀態(tài)，使膽囊腔內(nèi)有一定壓力，正常人進(jìn)餐后由于體液因素的作用，膽囊在基礎(chǔ)緊張狀態(tài)下收縮，排泄膽汁并參與消化，而胃癌根治術(shù)尤其是在進(jìn)行肝十二指腸韌帶／骨骼化淋巴結(jié)清掃時(shí)，常常損傷迷走神經(jīng)肝支，造成Oddi括約肌張力增高，膽囊緊張度減低，膽囊收縮無力，膽汁排出困難，從而使膽囊膽汁淤積，膽囊結(jié)石形成率增高[4]。Nabae等[5]發(fā)現(xiàn)切斷試驗(yàn)犬迷走神經(jīng)后，其Oddi括約肌的基礎(chǔ)壓力、振幅及收縮頻率在進(jìn)食前后無明顯變化，這種對(duì)進(jìn)食刺激的無反應(yīng)可能與膽囊結(jié)石的形成有關(guān)。Sandhya等[6]在一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，行過迷走神經(jīng)切斷術(shù)的患者其膽囊結(jié)石與膽泥淤積顯著高于對(duì)照組，由此提示迷走神經(jīng)肝支在胃癌術(shù)后膽囊結(jié)石的形成中具有重要作用。

膽囊排空需膽囊收縮和Oddi括約肌松弛的協(xié)調(diào)，其主要調(diào)節(jié)物質(zhì)是膽囊收縮素（CCK）。脂肪和酸性食糜進(jìn)入十二指腸可刺激CCK分泌，誘導(dǎo)膽囊排空、促進(jìn)膽囊收縮。胃切除術(shù)后，胃酸分泌減少，特別是Billoth-Ⅱ式吻合或全胃切除術(shù)后，胃內(nèi)容物不經(jīng)十二指腸，從而影響CCK等的釋放，導(dǎo)致膽囊排空障礙，Oddi括約肌呈痙攣狀態(tài)，膽道內(nèi)壓升高，膽汁淤滯，促進(jìn)結(jié)石形成。十二指腸排除的消化道重建方式術(shù)后膽囊結(jié)石的危險(xiǎn)明顯增高可能與此有關(guān)[7]。

筆者認(rèn)為，預(yù)防胃癌術(shù)后并發(fā)膽囊結(jié)石可從各種危險(xiǎn)因素入手，①選擇合理的手術(shù)方式：盡量采用保留十二指腸通路的術(shù)式；行胃大部分切除者盡可能選用Billoth-Ⅰ式胃腸重建法；全胃切除者盡量行雙通路Roux-en-Y吻合式或功能性間置空腸代胃術(shù)，使食物能通過十二指腸。②合理選擇藥物：對(duì)術(shù)后膽管運(yùn)動(dòng)功能異常、膽汁淤積尚未形成結(jié)石前，可使用如紅霉素、西沙必利、CCK、胃動(dòng)素等膽囊促動(dòng)力藥。桅子、茵陳等利膽中藥也有一定療效。

[1]李剛,張華杰,吉田和弘.胃癌術(shù)后膽石成因的分析[J].國際腫瘤學(xué)雜志,2006,33(7):556-557.

[2]張華杰,李剛,丁云淑.胃癌術(shù)后膽囊結(jié)石形成原因的多因素分析[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,29(5):341-343.

[3]Hahm J.Changes in gallbladder motility in gastrectomized patients[J].Korean J Intern Med,2000,15(1):19-24.

[4]陸文彬,牛偉新.胃癌術(shù)后膽囊結(jié)石形成的研究進(jìn)展[J].國際外科學(xué)雜志,2007,34(4):241-244.

[5]Nabae T,Yokohata K,Ostuka T,et al.Effect of truncal vagotomy on sphincter of Oddi cyclic motility in conscious dogs[J].Ann Surg,2002,236(1):98-104.

[6]Sandhya B,Kate V,Koner BC,et al.Effect on gallbladder function subsequent to truncal vagotomy and gastrojejunostomy for chronic duodenal ulcer[J].Trop Gastroenterol,2005,26(1):4347.

[7]任重,牛偉新.全胃切除術(shù)后的病理生理改變[J].國外醫(yī)學(xué):外科學(xué)分冊(cè),2004,21(6):328-331.