劉建民，王 輝，于偉琦

（1.河南省洛陽市第三人民醫(yī)院放療科，河南洛陽 471002；2.解放軍第一五零醫(yī)院放療科，河南洛陽 471000）

近年來，立體定向放射外科（X刀）治療難治性癲癇取得了一定的經(jīng)驗，并由于無痛苦、無明顯不良反應(yīng)、無嚴重并發(fā)癥，已被患者所接受。筆者2004年8月～2007年1月利用X刀低劑量治療難治性癲癇患者137例，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組137例患者中，男82例，女55例；年齡6～80歲，平均24歲；其中部分性發(fā)作（單純及復(fù)雜性以及繼發(fā)性全身強直-陣攣性）81例，全身強直-陣攣性發(fā)作7例，失神發(fā)作24例，失張力及非典型發(fā)作13例，肌陣攣性發(fā)作2例，強直性發(fā)作12例；病程最短2年，最長58年，平均12.1年。137例患者病史中，有幼兒高熱驚厥病史21例，有難產(chǎn)（包括胎位不正、臍繞頸、產(chǎn)后窒息、早產(chǎn)等）史16例，有外傷史47例，CO中毒史7例，顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形等9例，有病毒性腦炎病史4例，有家族史6例，原因不明31例。

1.2 治療前檢查

所有患者均檢查腦電圖（EEG）或動態(tài)腦電圖（AEEG）、MRI、核磁共振波譜（MRS），必要時加作液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR）成像。部分患者檢查SPECT，僅個別病例檢查了PET。經(jīng)綜合判斷，海馬和（或）顳葉N-乙酰天門冬氨酸（NAA）/[膽堿（Cho）+肌酸（Cr）]比值異常、或 MRI顯示海馬萎縮、T2 信號異常、或顳葉萎縮、或顳葉有軟化灶者103例，位于其他部位軟化灶者25例，動靜脈畸形2例，垂體瘤、膠質(zhì)瘤術(shù)后各1例，蛛網(wǎng)膜囊腫3例，結(jié)節(jié)性硬化癥1例，腦梗死后癲癇1例。

1.3 定位及治療方法

以中科院大恒公司立體定位與治療系統(tǒng)，經(jīng)CT斷層掃描，層厚2.5 mm，用醫(yī)用直線加速器進行治療。顳葉癲癇（TLE）靶點為海馬和（或）顳葉病變處，或 NAA/（Cho+Cr）比值異常處，劑量為3～10 Gy，給予1～13次治療，90%以上病例采用每次6 Gy，4～5次分割治療；外傷性癲癇其軟化灶及周邊為靶區(qū)每次3～6 Gy，5～12次完成；顱內(nèi)動靜脈畸形、蛛網(wǎng)膜囊腫、腫瘤術(shù)后等靶點為病變處及其周圍，每次給予2.2～6.0 Gy，4～22 次治療。

2 結(jié)果

本組顳葉癲癇（TLE）97例，其中內(nèi)側(cè)顳葉癲癇靶點為一側(cè)海馬64例，靶點為同側(cè)顳葉和海馬24例，單側(cè)顳葉9例，顳葉癲癇的療效較好，有效率可達82.4%。外傷性癲癇25例（外傷性顳葉癲癇除外），其中軟化灶位于頂葉6例，額葉13例，枕葉6例，25例中，滿意18例，占72%，顯著改善和良好5例，占20%，較差和無改善2例，占8%，有效率達92%。有家族史可能的原發(fā)性癲癇 6例，檢測 MRS，3例 NAA/（Cho+Cr）比值略有降低或正常，3例海馬NAA/（Cho+Cr）比值降低，治療結(jié)果提示有家族史可能的原發(fā)性癲癇的療效較差，有效率為33%。

全部病例隨訪6～29個月，療效標(biāo)準(zhǔn)按《癲癇外科學(xué)》[1]中術(shù)后治療標(biāo)準(zhǔn)進行評價，滿意73例，占53.2%，顯著改善和良好37例，占27.1%，較差和無改善27例，占19.7%，其中1例因突然停藥，發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)，搶救無效死亡。本組癲癇控制率為53.2%，有效率為80.3%

3 討論

X刀治療癲癇的確切機制尚不完全明確，但研究表明放射治療致癇灶可產(chǎn)生良好的癲癇控制效果，這可能是影響神經(jīng)細胞膜粒子通道功能，改變了致癇灶神經(jīng)元的電生理特性；使癲癇神經(jīng)元傳導(dǎo)阻滯；可造成癲癇神經(jīng)元突觸新生物的形成，使神經(jīng)元活動受到抑制；也可降低癲癇神經(jīng)元活性和直接破壞癲癇神經(jīng)元[2]。總之，放射治療可使癲癇神經(jīng)元發(fā)生特定效應(yīng)，產(chǎn)生多種有利癲癇控制的變化，達到治療目的。X刀治療的前提和關(guān)鍵是準(zhǔn)確的定位致癇灶。在臨床實踐中，頭皮EEG或AEEG對放電部位的確定較困難，但MRI對難治性癲癇的病因診斷有重要的實用價值，可以明確腦軟化灶、局限性腦萎縮、腫瘤、腦發(fā)育異常等；海馬硬化在MRI的表現(xiàn)雖然取決于神經(jīng)膠質(zhì)細胞增生的程度，但仍對診斷顳葉癲癇（TLE）觀察有無顳葉萎縮、顳角擴大、海馬萎縮和（或）硬化有重要的臨床意義[3]。MRI在探測海馬和（或）杏仁核病變，其敏感性為93%，特異性為83%，應(yīng)用FLAIR成像技術(shù)證實海馬硬化其準(zhǔn)確率可達97%。MRS是利用原子核磁共振頻率的微小差異，檢測體內(nèi)各種化合物的含量變化，提供多種相關(guān)信息，對癲癇患者尤其可以準(zhǔn)確、早期確定致癇灶，在海馬萎縮前，NAA/（Cho+Cr）比值已有降低。NAA/（Cho+Cr）比值降低對TLE進行定側(cè)診斷，其敏感性達75%～88%，特異性達100%，當(dāng)存在雙側(cè)病變時，MRS較PET還有明顯的優(yōu)勢[4]。

本組經(jīng)以上檢查，結(jié)合臨床確定顳葉癲癇（TLE）97例，其中內(nèi)側(cè)顳葉癲癇靶點為一側(cè)海馬64例，靶點為同側(cè)顳葉和海馬24例，單側(cè)顳葉9例。從治療情況分析，有效率可達82.4%。分析本組檢測和治療結(jié)果，TLE定位診斷可歸納為5個方面：①符合TLE診斷的臨床表現(xiàn)和EEG或AEEG異常放電；②MRI顯示海馬萎縮及T2加權(quán)像高信號，可伴有顳葉萎縮、顳角擴大，或顳葉其他病變；③經(jīng)FLAIR成像，海馬信號增強，可呈點狀或片狀高信號；④MRS顯示海馬和（或）顳葉皮質(zhì)區(qū)NAA/（Cho+Cr）的比值降低；⑤SPECT或PET檢查可見相應(yīng)區(qū)域發(fā)作間期低灌注或低代謝，發(fā)作期為高灌注或高代謝。堅持這幾點，致癇灶的定位定側(cè)基本是正確的，治療效果亦令人滿意，也可達到與外科手術(shù)相當(dāng)?shù)男Ч鸞5]。

由于外傷性癲癇患者的致癇灶多在軟化灶周圍即位于影像學(xué)改變附近[6]。筆者嘗試利用MRS尋找致癇灶，在軟化灶周圍觀察NAA/（Cho+Cr）比值是否降低。治療時靶點為局限軟化灶和包括軟化灶周圍NAA/（Cho+Cr）比值降低區(qū)，給予每次6 Gy，5～6次完成。25例中，滿意18例，占72%，顯著改善和良好5例，占20%，較差和無改善2例，占8%，有效率達92%。筆者認為外傷性癲癇可以檢測MRS，在局限性軟化灶周圍發(fā)現(xiàn)NAA/（Cho+Cr）比值降低區(qū)，并給予一定的放射劑量治療，這對提高療效是有幫助的。顱內(nèi)動靜脈畸形、蛛網(wǎng)膜囊腫、腫瘤術(shù)后等疾病繼發(fā)的癲癇，按放射腫瘤學(xué)要求治療，以治療原發(fā)病為主，隨著原發(fā)病好轉(zhuǎn)，癲癇癥狀也隨之減輕。

本組有家族史可能的原發(fā)性癲癇者6例，檢測MRS，3例NAA/（Cho+Cr）比值略有降低或正常，3 例海馬 NAA/（Cho+Cr）比值降低。治療方法和放射劑量同TLE。結(jié)果提示有家族史的原發(fā)性癲癇療效較差。有研究證實原發(fā)性癲癇患者中NAA未發(fā)現(xiàn)明顯改變，這和本組觀察病例有類似之處。這類患者治療效果不佳，由于病例數(shù)太少，有待進一步研究。

總之，X刀低劑量治療癲癇療效滿意，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，X刀治療TLE、外傷性癲癇不但療效好，且損傷輕，并發(fā)癥少，無痛苦。治療前要詳細了解病史、結(jié)合臨床，同時根據(jù)EEG、MRI、MRS、FLAIR、SPECT 等全面綜合分析， 準(zhǔn)確確定致癇灶，X刀治療才能提高療效。

[1]譚啟富.癲癇外科學(xué)[M].南京:南京大學(xué)出版社,1995:241.

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