王培耕，劉 鎮(zhèn)，姜青春，張立一

（山東省青島市膠州中心醫(yī)院泌尿外科，山東青島 266300）

筆者自1999年以來，對(duì)腦血管意外合并前列腺增生（BPH）患者行經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)（TUVP），手術(shù)效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院1999年6月～2008年2月28例腦血管意外合并良性BPH患者，平均年齡74.5歲，70歲以下19例，70歲以上9例，其中80歲以上3例；腦出血16例，腦梗死11例，腦萎縮1例；病史最長9年，最短3個(gè)月；出現(xiàn)尿潴留19例，出現(xiàn)尿失禁4例，均有不同程度的尿頻及排尿費(fèi)力癥狀，最嚴(yán)重者10 min左右排尿1次；11例并發(fā)斜疝，8例并發(fā)脫肛，12例并發(fā)膀胱結(jié)石；腺體重量35～115 g。術(shù)前IPSS評(píng)分22～36分，平均29分。按Rous標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度增生5例，Ⅱ度增生8例，Ⅲ度增生12例，Ⅳ度增生3例。長期置尿管者25例，其中26例存在不同程度的泌尿系統(tǒng)感染情況。按Sohlege手術(shù)危險(xiǎn)分類：Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)16例。手術(shù)方法術(shù)前常規(guī)檢查，針對(duì)每位患者具體情況，制訂個(gè)體化治療方案[1]。

1.2 方法

術(shù)前充分準(zhǔn)備，請(qǐng)麻醉科及心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科共同制訂治療及手術(shù)方案，術(shù)中請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師監(jiān)護(hù)，協(xié)助處理。除腦萎縮患者行全麻外，其余患者均在連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉下進(jìn)行。并發(fā)斜疝者同時(shí)行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)或無張力疝修補(bǔ)術(shù)。常規(guī)行尿道擴(kuò)張后，置鏡探查，了解精阜、后尿道、前列腺、膀胱三角及膀胱內(nèi)情況，根據(jù)具體情況行順序切割法或逆行推移切割法。術(shù)中給予穿刺造瘺沖洗，將前列腺完全切除至被膜。Eillik沖洗吸出所有切除腺體碎片。術(shù)后拔除造瘺管。置F22三腔尿管，氣囊內(nèi)注水30 ml，視情況給予尿管牽拉固定。給予膀胱沖洗3～5 d。

2 結(jié)果

本組28例均安全耐受手術(shù)，手術(shù)時(shí)間35～90 min，術(shù)中應(yīng)用Desmonol比色法估算出血量50～400 ml，切除腺體組織30～105 g，未出現(xiàn)穿孔情況。術(shù)后常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)，術(shù)后無繼發(fā)出血。尿管保留7～10 d，拔除導(dǎo)尿管后排尿通暢。出現(xiàn)尿路感染者4例，給予抗感染治療后治愈。21例隨訪5個(gè)月～2年，排尿功能良好，3例患者出現(xiàn)輕度尿失禁，以夜間明顯。術(shù)后IPSS 評(píng)分平均 7.2 分，QOL 0～3 分。Qmax平均 17.8 ml，PUV 0～20 ml。

3 討論

BPH是老年男性常見疾病，也是導(dǎo)致老年男性下尿路梗阻最常見的原因。隨著年齡的增長，BPH病率越來越高，同時(shí)伴隨年齡的增長，腦血管疾病的發(fā)生率也越來越高，需要外科干預(yù)時(shí)常常面臨較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。選擇一種較安全有效的手術(shù)方法仍需要臨床醫(yī)生不斷去探索，其中經(jīng)TUVP是治療前列腺增生的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。其手術(shù)時(shí)間長、出血多及電切綜合征發(fā)生，對(duì)高?；颊哂幸欢撛谖ｋU(xiǎn)，尤其是腦血管意外患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。因此，需要手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)的刺激及對(duì)腦血管系統(tǒng)的影響。TUVP是近10年來發(fā)展起來的治療BPH的微創(chuàng)手術(shù)，它通過一類似電切環(huán)的厚電切圈，切除速度快，又能在切除組織的創(chuàng)面上形成約3 mm的凝固層，使創(chuàng)面上的小血管、淋巴管閉鎖，有效地減少了出血和沖洗液的吸收，從而使手術(shù)的安全性大大提高，使高危BPH徹底治愈成為可能。本組28例BPH患者均能較好地耐受TUVP手術(shù)，說明該手術(shù)方法是治療腦血管意外合并BPH患者的一種較好的治療選擇。

總結(jié)本組病例，筆者體會(huì)如下:①重視圍術(shù)期治療。充分的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的關(guān)鍵。請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助治療心臟疾病，糾正心律失常，合并高血壓者給予控制血壓，并行術(shù)中監(jiān)護(hù)，防止電切對(duì)心臟的影響而出現(xiàn)意外。老年患者肺臟功能都有不同程度的減退，請(qǐng)呼吸內(nèi)科協(xié)助改善肺功能，肺功能改善后再擇期手術(shù)。合并糖尿病者，將血糖控制在10mmol/L以內(nèi)，術(shù)中及術(shù)后注意檢測血糖。將血壓控制在150/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下，必要時(shí)術(shù)中行中心靜脈壓監(jiān)測，隨時(shí)控制血壓，保證手術(shù)的安全。②腦血管意外病史大于半年，停用抗凝藥大于2周，復(fù)查血小板、凝血功能正常后進(jìn)行手術(shù)。③術(shù)前、術(shù)后常規(guī)給予5-α還原酶抑制劑治療，可以減少術(shù)中及術(shù)后出血。④術(shù)中切割時(shí)從5點(diǎn)和7點(diǎn)處切至近前列腺包膜，阻斷供給中葉的血運(yùn)，然后沿此層再次汽化切除中葉，直至精阜前面，使之形成一寬敞的通道，此時(shí)即使需要終止手術(shù)，患者也能較滿意地排尿；應(yīng)順時(shí)針或逆時(shí)針方向先切割一側(cè)葉后再切割另一側(cè)葉，避免左一刀右一刀，要考慮有隨時(shí)終止手術(shù)的可能；精阜周圍的前列腺組織最好采用逆行推切法進(jìn)行修整切割，避免損傷外括約肌引起術(shù)后尿失禁[3]。Eillik沖洗器吸出膀胱內(nèi)切除前列腺組織時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免壓力過大致膀胱破裂或刺激閉孔神經(jīng)引起心臟驟停。⑤術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征12～24 h，復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)和血糖等，如有異常及時(shí)對(duì)癥處理。術(shù)后應(yīng)保證導(dǎo)尿管引流通暢，并注意引流液顏色；早期對(duì)患者四肢進(jìn)行按摩，防止靜脈血栓形成；鼓勵(lì)患者深呼吸、咳出痰液，防止吸入性肺炎發(fā)生。并常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵，防止膀胱痙攣、疼痛。⑥術(shù)后保持大便通暢，必要時(shí)使用緩瀉劑，避免便秘致前列腺窩出血、心腦血管意外發(fā)生。術(shù)后早期活動(dòng)四肢，促進(jìn)血液循環(huán)，盡量不用促凝血藥，防止血栓形成。本組患者手術(shù)時(shí)間除5例100 g以上外，均控制在60 min以內(nèi)，將腺體切除干凈。術(shù)中穿刺造瘺建立沖洗通道，使膀胱內(nèi)保持在較低壓力狀態(tài)，減少液體的吸收，以免增加心肺的負(fù)擔(dān)。必要時(shí)可應(yīng)用利尿劑，以保持血容量及血壓的穩(wěn)定。腦血管意外合并BPH患者應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，使手術(shù)對(duì)患者的損傷降到最低。為了防止發(fā)生TURS，筆者認(rèn)為是術(shù)中與麻醉師及時(shí)通報(bào)手術(shù)情況，并詢問麻醉師有無脈搏加快、頸靜脈怒張、動(dòng)脈壓升高、意識(shí)變化等早期體征變化，及時(shí)測定中心靜脈壓、血糖和血電解質(zhì)?；颊咭坏┏霈F(xiàn)心率減慢及心律紊亂、血壓下降、呼吸困難、肺水腫、意識(shí)模糊等晚期TURS癥狀和體征，應(yīng)立即中止手術(shù)，采用強(qiáng)心、利尿、升壓、糾正低鈉低滲和酸中毒，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素提高患者應(yīng)激反應(yīng)能力。術(shù)后適當(dāng)延長留置尿管時(shí)間，術(shù)后7 d左右如有出血，可用沖洗或增加飲水量及口服安絡(luò)血給予糾正，而出血有可能是創(chuàng)面痂皮脫落造成[4-6]。

總之，應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，高度重視TURS的發(fā)生，各相關(guān)科室密切配合，及時(shí)處理合并癥及并發(fā)癥，評(píng)估手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測，熟練操作，控制手術(shù)時(shí)間，術(shù)后妥善處理。臨床證明，TUVP是治療腦血管意外合并BPH患者安全、有效的方法。

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[6]于永江.經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)治療高齡良性前列腺增生癥158例分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(8):154-155.