譚鐵紅，鄧慶鋼

（1.沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧沈陽(yáng) 110031；2.沈陽(yáng)飛機(jī)設(shè)計(jì)研究所職工醫(yī)院，遼寧沈陽(yáng) 110035）

我院2009年1～12月收治40例重癥腦血管病合并高滲脫水患者，現(xiàn)將臨床分析報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

40例合并高滲脫水的重癥腦血管病患者中，男22例，女18例；年齡50～82歲，平均70.1歲。其中，腦出血25例，腦梗死10例，蛛網(wǎng)膜下腔出血5例，均為重癥腦血管病患者，神經(jīng)功能缺損評(píng)分[1]均在30～40分之間（按1995年全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制訂標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行），其中，昏迷20例，嗜睡10例，昏睡5例，意識(shí)清楚5例。腦出血及SAH患者家屬均放棄手術(shù)治療。40例均為內(nèi)科保守治療，均應(yīng)用過(guò)20%甘露醇及（或）甘油果糖、呋塞米降顱壓，減輕腦水腫，療程在10 d內(nèi)。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者除原發(fā)病癥狀外，均有脫水表現(xiàn)，舌及皮膚干燥、高熱、尿量減少、意識(shí)障礙加重等。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

高鈉血癥在發(fā)病1～7d后發(fā)生，40例患者血清鈉＞150 mmol/L，血漿滲透壓＞320 mOsm/（kg·H2O），最高 400 mOsm/（kg·H2O），尿比重增高，30例患者伴血紅蛋白升高，平均紅細(xì)胞體積（MCV）縮小。40例患者中24例血糖為11.1～33.3 mmol/L，其中，20例尿酮體陽(yáng)性，4例弱陽(yáng)性。

1.4 治療

積極給予鼻飼清水或礦泉水，第1小時(shí)可達(dá)500 ml，24 h可達(dá)5 000 ml左右。少量靜脈補(bǔ)液，用來(lái)輸入抗生素、胰島素等。每天監(jiān)測(cè)1～2次離子，伴高血糖者2 h監(jiān)測(cè)1次血糖。胰島素降糖治療，維持電解質(zhì)及酸堿平衡，營(yíng)養(yǎng)支持療法，保護(hù)胃黏膜及抗感染防治并發(fā)癥綜合治療。

2 結(jié)果

30例患者血清鈉、血漿滲透壓均恢復(fù)正常，病情好轉(zhuǎn)。10例患者因原發(fā)病過(guò)重或合并應(yīng)激性潰瘍、心衰，鼻飼困難，靜脈補(bǔ)液困難，病情持續(xù)惡化，未來(lái)得及糾正高滲脫水，死于腦疝或感染、高滲狀態(tài)心衰等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 重癥腦血管病患者出現(xiàn)高滲脫水的原因

重癥腦血管病患者出現(xiàn)高滲脫水的原因是多方面的，分析如下：此類患者多合并意識(shí)障礙，無(wú)法進(jìn)食水，水?dāng)z入不足；多伴有嘔吐癥狀，消化道失水；合并中樞性高熱，自主神經(jīng)功能紊亂，大汗，皮膚失水；呼吸節(jié)律異常，過(guò)度換氣，呼吸道失水[2]；為降顱內(nèi)壓減輕腦水腫，防止腦疝，應(yīng)用甘露醇、呋塞米、甘油果糖等脫水劑，經(jīng)腎失水；卒中后下丘腦垂體后葉功能障礙，抗利尿激素分泌不足，利尿增強(qiáng)，引起高滲脫水；急性腦血管病后，可損害下丘腦前外側(cè)區(qū)口渴中樞，引起口渴缺失，飲水減少；重癥腦血管病患者在應(yīng)激狀態(tài)下，兒茶酚胺分泌增多，胰島素與高血糖素平衡打破，出現(xiàn)高血糖、高滲脫水，合并非酮癥高滲昏迷，國(guó)內(nèi)報(bào)道急性腦血管病并發(fā)非酮癥高滲昏迷發(fā)生率為0.79%～2.08%，病死率高達(dá)30%～40%[3-4]。

3.2 治療

在治療原發(fā)病的同時(shí)，積極補(bǔ)液，平緩降血糖及血鈉，盡快改變高滲狀態(tài)。補(bǔ)液量=原有體重×0.6×（1-血清鈉正常值/血清鈉測(cè)量值）。補(bǔ)液先快后慢，最初1～2h多補(bǔ)液可達(dá)1000ml。能鼻飼的患者以鼻飼補(bǔ)液為主，補(bǔ)液總量2/3經(jīng)胃管注入，平均每小時(shí)200 ml左右，余量靜脈給予，靜脈可給5%葡萄糖生理鹽水?？刂蒲强捎枚绦б葝u素靜滴，每小時(shí)每千克體重0.1 U短效胰島素靜滴，1～2 h監(jiān)測(cè)一次血糖，每小時(shí)降6.1 mmol/L為宜，血糖降至16.7 mmol/L，可給葡萄糖加中和量胰島素靜滴，或改為皮下注射胰島素。本組患者中能鼻飼，無(wú)消化道出血，無(wú)心衰者，經(jīng)快速補(bǔ)液，快速糾正高滲狀態(tài)，預(yù)后均佳。

3.3 防治措施

在治療重癥腦血管病患者時(shí)，對(duì)于出現(xiàn)意識(shí)障礙或球麻痹，不能進(jìn)食者，可于24～48 h內(nèi)下胃管鼻飼進(jìn)食水，應(yīng)盡力治療病因，降低顱內(nèi)壓，如手術(shù)去除血腫、去骨瓣減壓術(shù)等，避免長(zhǎng)期大量使用脫水劑、利尿劑。每日或隔日監(jiān)測(cè)離子、血糖、腎功能，對(duì)高滲狀態(tài)，及早診斷，積極治療，增加患者的生存幾率。

[1]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):381-382.

[2]宋永建,陳生弟.神經(jīng)系統(tǒng)疾病與水、電解質(zhì)代謝紊亂[J].實(shí)用內(nèi)科雜志,1997,11(17):648-649.

[3]韓朝軍,吳二兵.腦卒中后并發(fā)高滲性非酮癥糖尿病昏迷14例分析[J].交通醫(yī)學(xué),2006,20(6):737-738.

[4]姜霖.急性腦卒中合并糖尿病非酮癥高滲昏迷20例分析[J].中原醫(yī)刊,2006,33(22):74.