王 琳，康志剛，蘇 斌

（山西省陽泉市第一人民醫(yī)院骨三科，山西陽泉 045000）

在長骨干骨折的治療中，交鎖髓內(nèi)釘有著生物力學(xué)上的優(yōu)勢，有較強的抗扭轉(zhuǎn)、抗彎曲應(yīng)力作用。治療后骨折穩(wěn)定，畸形愈合、不愈合等并發(fā)癥少見，是目前常用的治療手段[1]。但術(shù)中最困難的是遠(yuǎn)端鎖定的操作。髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定時用瞄準(zhǔn)器，經(jīng)常出現(xiàn)偏差，且手術(shù)時間長；而C臂機下手動鎖定則有X線輻射等弊端。我院骨科自2007年3月～2009年5月，引進(jìn)并采用磁力導(dǎo)航(包括聲控和指針式兩種)交鎖髓內(nèi)釘治療40例股骨干骨折，進(jìn)行遠(yuǎn)端鎖定時非常順利，取得了良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共有40例，男31例，女9例；年齡19～51歲，平均為37歲。AO分類：A1型骨折20例，A2型骨折13例，B1型骨折4例，C2型骨折3例。

1.2 手術(shù)方法

全麻或硬膜外麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾。先在無菌手術(shù)臺上，將已消毒的磁力導(dǎo)航交鎖髓內(nèi)主釘和定位桿、遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器安裝好，調(diào)試定位桿上的調(diào)節(jié)螺絲，使瞄準(zhǔn)器遠(yuǎn)端釘孔與主釘遠(yuǎn)端釘孔成一直線，在二者相互垂直時，鉆頭依靠重力即可順利地從兩孔穿過。把帶磁性的小長方塊裝入探針遠(yuǎn)端的小槽內(nèi)并鎖固，將探針插入主釘，使探針磁塊處于主釘遠(yuǎn)端第二孔位置。定位桿遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器內(nèi)放入磁力探測器（聲控或指針式）。旋轉(zhuǎn)探針，使定位桿遠(yuǎn)端的聲控探測器發(fā)出連續(xù)的蜂鳴聲（如為指針式，則要使指針擺動均衡于“0”位），擰緊主釘尾端的探針固定螺母使其在主釘內(nèi)的長度固定，取出探針卸下定位桿及瞄準(zhǔn)器。于股骨大轉(zhuǎn)子上方，取縱形切口5～8 cm，骨折牽引復(fù)位（必要時骨折端處輔以小切口），尖錐開髓，依序擴髓至直徑大于主釘1 mm，將主釘旋入髓腔通過骨折端，但勿使用暴力，調(diào)整遠(yuǎn)骨折段勿使其產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)移位。觸摸主釘尾端與梨狀窩相平后，在主釘上安裝定位桿，遠(yuǎn)端鎖釘處切開約2 cm切口，插入探測器并盡量貼近骨面。于主釘內(nèi)置入探針在調(diào)試位置原位鎖定，調(diào)整定位桿上的微調(diào)螺絲，使探測器發(fā)出蜂鳴聲（指針式則使指針擺動均衡于“0”位），然后鉆通主釘遠(yuǎn)端第一孔（鉆孔時蜂鳴聲不停），該孔內(nèi)插入代釘器，退出第二孔內(nèi)的探測器，取出探針，鉆主釘遠(yuǎn)端第二孔，兩孔內(nèi)置入鎖釘并鎖定，而后C臂機確認(rèn)鎖釘位置，按常規(guī)尾端加壓，利用近端瞄準(zhǔn)器鎖近端鎖釘，常規(guī)完成手術(shù)。術(shù)后第1天即可行股四頭肌舒縮練習(xí)。穩(wěn)定性骨折，術(shù)后3 d即可扶拐下地，部分負(fù)重；非穩(wěn)定性骨折，術(shù)后2～3周扶拐下地。待X線顯示骨痂明顯生長，術(shù)后3～4個月后可完全負(fù)重。

2 結(jié)果

所有病例均在磁力導(dǎo)航（聲控式18例，指針式22例）下完成鎖定，遠(yuǎn)端鎖定耗時平均8 min，最短為4.5 min。遠(yuǎn)端鎖定成功率達(dá)100%，40例患者術(shù)后隨訪4～25個月，平均16個月。X線監(jiān)測骨折臨床愈合時間為10～25周，平均15周。骨折恢復(fù)評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：骨折處無疼痛、明顯短縮、成角或旋轉(zhuǎn)畸形，髖膝踝功能正常；良：骨折處無疼痛或偶有輕微疼痛，短縮畸形＜2 cm，成角或旋轉(zhuǎn)畸形＜10°，髖膝踝功能基本正常；可：骨折處輕度疼痛，短縮畸形＜4 cm，成角或旋轉(zhuǎn)畸形＜15°，關(guān)節(jié)功能受限較多，影響正常行走；差:骨折處疼痛，畸形明顯，關(guān)節(jié)活動明顯受限，不能正常行走和活動。本組優(yōu)21例，良17例，可2例，優(yōu)良率為95%。關(guān)節(jié)功能均良好，無畸形愈合及斷釘。

3 討論

3.1 交鎖髓內(nèi)釘?shù)倪h(yuǎn)端鎖定問題

交鎖髓內(nèi)釘屬中心固定，特別在治療不穩(wěn)定骨折時，通過靜力鎖定，可防止骨折的短縮和旋轉(zhuǎn)移位，具有微創(chuàng)、骨折愈合好等優(yōu)點，是治療長骨干骨折的理想方式[2]，但遠(yuǎn)端鎖釘?shù)逆i定是術(shù)中經(jīng)常遇到的難題。在以往的治療中，手術(shù)醫(yī)師主要用交鎖髓內(nèi)釘配套的遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器來進(jìn)行鎖定，但由于其配套器械較為復(fù)雜，瞄準(zhǔn)裝置的裝配、調(diào)試、調(diào)換較繁復(fù)；瞄準(zhǔn)器連接不牢固造成主釘與瞄準(zhǔn)器偏離；瞄準(zhǔn)器使用過久，精度下降；軟組織對套筒及鉆頭干擾，導(dǎo)致壓桿鉆頭偏離方向；髓內(nèi)釘與股骨弧度不相適應(yīng)，主釘可發(fā)生微小形變，在髓腔內(nèi)擺動移位等等，造成交鎖髓內(nèi)釘固定時經(jīng)常出現(xiàn)遠(yuǎn)端鎖釘不準(zhǔn)確。文獻(xiàn)報道遠(yuǎn)端鎖定失敗率為8.0%～29.1%[3]。目前許多醫(yī)院用C臂機引導(dǎo)下進(jìn)行遠(yuǎn)端鎖定，不但會有X線輻射，且鎖定難的問題仍未解決[4]。

3.2 磁力導(dǎo)航髓內(nèi)釘在遠(yuǎn)端鎖定上的技術(shù)優(yōu)點

磁力導(dǎo)航裝置與傳統(tǒng)瞄準(zhǔn)器定位機制不同，為二維空間定位，排除矢狀面定位裝置以減少誤差，重點解決和避免鎖釘長軸額狀面的誤差[5]。磁力導(dǎo)航裝置相對鎖釘孔的調(diào)整能力強，不會受主釘?shù)男巫?、旋轉(zhuǎn)角度及插入深度的影響，只要安裝正確，一次性鎖定率達(dá)100%。磁力導(dǎo)航通過磁力定位，定位準(zhǔn)確，避免了X線輻射，手術(shù)創(chuàng)傷小，但在鎖定過程中要注意：①術(shù)前體外檢驗其準(zhǔn)確性，減少器械本身引起的誤差，使用前鎖緊各連接關(guān)節(jié)；②遠(yuǎn)端鎖釘切口時，要充分切開、剝離股骨外側(cè)筋膜及肌肉等軟組織，避免其對套筒及鉆套的干擾推移，探測器緊貼骨皮質(zhì)，最大限度地增加磁力的感應(yīng)；③鉆第一孔時，在蜂鳴器蜂鳴聲中（指針式則使之基本處于“0”位）鉆透骨皮質(zhì)；④鉆頭要鋒利，不使鉆頭在骨面上滑動[6]。磁力導(dǎo)航交鎖髓內(nèi)釘具有微創(chuàng)、抗短縮、抗旋轉(zhuǎn)能力強、骨折愈合率高等優(yōu)點，同時又容易操作，術(shù)中可不用C臂機透視，避免了術(shù)者及患者受到X線的照射，值得推廣應(yīng)用。

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