逄增艷，黃愛(ài)華，王曉敏

（山東省膠州市人民醫(yī)院感染科，山東膠州 266300）

PICC是經(jīng)外周靜脈（貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的靜脈通路建立技術(shù)，可為患者提供中期至長(zhǎng)期的靜脈輸液治療（7 d～1年），它為患者提供了一條無(wú)痛性的安全的輸液通道，以其明顯的優(yōu)勢(shì)已被廣泛應(yīng)用。但在PICC留置過(guò)程中，護(hù)理不當(dāng)極易出現(xiàn)一些嚴(yán)重并發(fā)癥，如靜脈炎、穿刺點(diǎn)感染、導(dǎo)管斷裂、導(dǎo)管阻塞及導(dǎo)管相關(guān)性感染，甚至導(dǎo)致留置管失敗，影響治療效果。為減少各種并發(fā)癥，延長(zhǎng)導(dǎo)管的留置時(shí)間，我科通過(guò)對(duì)PICC置管患者采取有效的專業(yè)護(hù)理，效果顯著，使PICC在臨床更好地推廣，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年8月～2010年3月，我科應(yīng)用PICC置管術(shù)的患者8例，男4例，女4例，年齡40～60歲，其中癌癥患者6例，外科術(shù)后胃腸外營(yíng)養(yǎng)患者2例。

1.2 方法

首先準(zhǔn)備用物，選擇合適靜脈（首先選擇貴要靜脈、其次肘正中靜脈、頭靜脈），測(cè)量定位，上腔靜脈測(cè)量法，從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間；鎖骨下靜脈測(cè)量法，從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至胸骨切跡，再減去2 cm[1]。建立無(wú)菌區(qū)，嚴(yán)格消毒，修剪并預(yù)沖導(dǎo)管，將PICC導(dǎo)管經(jīng)穿刺鞘置入上腔靜脈或鎖骨下靜脈并妥善固定，操作中嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則。

1.3 護(hù)理

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1 術(shù)前通過(guò)與患者及家屬的溝通，收集基礎(chǔ)資料，包括患者的病情、身體狀況、血管情況、穿刺部位皮膚情況、文化水平。選擇無(wú)禁忌證的患者留置PICC管，向患者介紹PICC置管的目的、必要性、優(yōu)越性及操作方法，解除患者疑慮，取得患者的配合[2-3]。

1.3.1.2 選擇合適的導(dǎo)管，減少血栓性靜脈炎和血管阻塞的可能。首先根據(jù)患者的血管情況選擇型號(hào)適宜的導(dǎo)管，采用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的改良型防針刺外周中心靜脈套管穿刺套裝的PICC管，在輸液流速允許的情況下盡量選擇最小最細(xì)型號(hào)的腔最少的PICC導(dǎo)管穿刺為佳。

1.3.1.3 置管體位：患者平臥，穿刺側(cè)手臂與軀干成90°，待導(dǎo)管到達(dá)肩部時(shí)囑患者頭偏向穿刺側(cè)，下頜向下緊貼鎖骨，防止導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈。對(duì)于無(wú)意識(shí)的患者，擺放合適體位并用手壓迫穿刺側(cè)頸內(nèi)靜脈。

1.3.1.4 置管前導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)的培訓(xùn) 護(hù)理方式的選擇與并發(fā)癥的發(fā)生率關(guān)系顯著[4]。由于腫瘤患者在化療間歇期大多選擇回家休養(yǎng)，一些家庭病床的患者由未經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的人員執(zhí)行導(dǎo)管維護(hù)，各種原因引起貼膜潮濕或污染時(shí)不能及時(shí)更換，患者缺乏有關(guān)導(dǎo)管維護(hù)的相關(guān)知識(shí)，較在院內(nèi)專業(yè)護(hù)理更易發(fā)生相關(guān)感染。因此，PICC置管的患者的居家護(hù)理也非常重要。對(duì)于置管的患者及家庭成員或社區(qū)護(hù)理人員要進(jìn)行PICC導(dǎo)管維護(hù)的培訓(xùn)。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理

1.3.2.1 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，以免引起穿刺點(diǎn)感染及細(xì)菌性靜脈炎及相關(guān)的血行感染等。

1.3.2.2 嚴(yán)格規(guī)范操作，提高一次插管成功率，送管動(dòng)作易輕柔緩慢，以免損傷靜脈內(nèi)膜及靜脈瓣，或造成靜脈痙攣而無(wú)法送管。一旦發(fā)生靜脈痙攣可暫停送管等待片刻，使患者盡量放松；調(diào)整位置，囑患者做反復(fù)握拳、松拳動(dòng)作；沿靜脈走向熱敷，然后可邊推注生理鹽水邊送管（盡量不在頭靜脈穿刺）。

1.3.2.3 置管后通過(guò)X線片確定導(dǎo)管尖端位置，導(dǎo)管尖端位置以達(dá)上腔靜脈下1/3為宜。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.3.1 用無(wú)菌透明通氣（施樂(lè)輝貼膜）貼膜固定導(dǎo)管并覆蓋穿刺部位，貼膜下緣與圓盤(pán)下緣平齊，然后用膠帶在圓盤(pán)遠(yuǎn)側(cè)交叉固定導(dǎo)管，可防止導(dǎo)管脫出。置管24 h需更換貼膜，以后每周更換1～2次，敷貼潮濕應(yīng)隨時(shí)更換，操作過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。固定方式以將導(dǎo)管拉至與手臂成45°為宜，可防止因屈肘時(shí)導(dǎo)管的反復(fù)折曲造成導(dǎo)管斷裂漏液。

1.3.3.2 固定穩(wěn)妥后，應(yīng)囑患者置管48 h內(nèi)反復(fù)做握拳、松拳動(dòng)作，防止術(shù)側(cè)手臂血流障礙而水腫。避免置管側(cè)肢體做提重、過(guò)度外展、上舉、旋轉(zhuǎn)及屈肘運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致導(dǎo)管隨肢體運(yùn)動(dòng)增加對(duì)血管內(nèi)壁的機(jī)械刺激?？蛇M(jìn)行手及手腕部的運(yùn)動(dòng)（握拳、旋腕、手指運(yùn)動(dòng)）及抬臂運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)穿刺側(cè)上肢的血液循環(huán)。長(zhǎng)期臥床、偏癱患者應(yīng)做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

1.3.3.3 預(yù)防靜脈炎：由于PICC導(dǎo)管的置入影響了局部血流，易引起穿刺側(cè)肢體腫脹或機(jī)械性靜脈炎，可做手指屈伸鍛煉[5]。置管后在選擇穿刺點(diǎn)上方5 cm處，沿穿刺靜脈走向?qū)?0 cm×10 cm的康惠爾透明貼敷于患者上臂內(nèi)側(cè)皮膚，每48小時(shí)更換一次，持續(xù)一周即可。發(fā)生靜脈炎后，立即休息，抬高患肢，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，局部濕熱敷20 min/次，每日4次，每次20～30 min，3 d內(nèi)癥狀未能緩解，應(yīng)考慮拔管。拔管后，應(yīng)繼續(xù)給予濕熱敷，并停止從此部位輸注液體[6]。

2 結(jié)果

留置PICC導(dǎo)管的所有患者中均未發(fā)生靜脈炎、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管斷裂及其他導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

總之，加強(qiáng)PICC置管術(shù)護(hù)理，可有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)留置時(shí)間，保證長(zhǎng)期靜脈給藥患者有一條安全通暢的靜脈通路。

[1]陳岱佳,謝德榮,李志花,等.PICC防治化學(xué)治療所致靜脈炎的初步研究[J].腫瘤防治雜志,2004,11(2):179-180.

[2]張玲,王芳玉,秦英,等.癌癥患者的身心護(hù)理體會(huì)[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2008,7(10):188-189.

[3]甘元瓊.心理護(hù)理在當(dāng)代護(hù)理工作中的運(yùn)用和作用[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(15):117-118.

[4]吳紅娟,陳雪峰,張美英,等.PICC置管常見(jiàn)并發(fā)癥及相關(guān)因素分析[J].中華護(hù)理雜志,2008,43(2):135.

[5]周雪貞,李利華,何展文.25例小兒外周中心靜脈導(dǎo)管置管并發(fā)靜脈炎的原因分析[J].中國(guó)感染控制雜志,2005,4(1):468.

[6]袁玲,葉惠華,葉明枝,等.腫瘤患者PICC插管未到位所致并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2004,19(2):178-179.