逄增艷，黃愛華，王曉敏

（山東省膠州市人民醫(yī)院感染科，山東膠州 266300）

PICC是經(jīng)外周靜脈（貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的靜脈通路建立技術(shù)，可為患者提供中期至長期的靜脈輸液治療（7 d～1年），它為患者提供了一條無痛性的安全的輸液通道，以其明顯的優(yōu)勢已被廣泛應(yīng)用。但在PICC留置過程中，護理不當(dāng)極易出現(xiàn)一些嚴(yán)重并發(fā)癥，如靜脈炎、穿刺點感染、導(dǎo)管斷裂、導(dǎo)管阻塞及導(dǎo)管相關(guān)性感染，甚至導(dǎo)致留置管失敗，影響治療效果。為減少各種并發(fā)癥，延長導(dǎo)管的留置時間，我科通過對PICC置管患者采取有效的專業(yè)護理，效果顯著，使PICC在臨床更好地推廣，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年8月～2010年3月，我科應(yīng)用PICC置管術(shù)的患者8例，男4例，女4例，年齡40～60歲，其中癌癥患者6例，外科術(shù)后胃腸外營養(yǎng)患者2例。

1.2 方法

首先準(zhǔn)備用物，選擇合適靜脈（首先選擇貴要靜脈、其次肘正中靜脈、頭靜脈），測量定位，上腔靜脈測量法，從預(yù)穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間；鎖骨下靜脈測量法，從預(yù)穿刺點沿靜脈走向至胸骨切跡，再減去2 cm[1]。建立無菌區(qū)，嚴(yán)格消毒，修剪并預(yù)沖導(dǎo)管，將PICC導(dǎo)管經(jīng)穿刺鞘置入上腔靜脈或鎖骨下靜脈并妥善固定，操作中嚴(yán)格遵循無菌原則。

1.3 護理

1.3.1 術(shù)前護理

1.3.1.1 術(shù)前通過與患者及家屬的溝通，收集基礎(chǔ)資料，包括患者的病情、身體狀況、血管情況、穿刺部位皮膚情況、文化水平。選擇無禁忌證的患者留置PICC管，向患者介紹PICC置管的目的、必要性、優(yōu)越性及操作方法，解除患者疑慮，取得患者的配合[2-3]。

1.3.1.2 選擇合適的導(dǎo)管，減少血栓性靜脈炎和血管阻塞的可能。首先根據(jù)患者的血管情況選擇型號適宜的導(dǎo)管，采用美國BD公司生產(chǎn)的改良型防針刺外周中心靜脈套管穿刺套裝的PICC管，在輸液流速允許的情況下盡量選擇最小最細型號的腔最少的PICC導(dǎo)管穿刺為佳。

1.3.1.3 置管體位：患者平臥，穿刺側(cè)手臂與軀干成90°，待導(dǎo)管到達肩部時囑患者頭偏向穿刺側(cè)，下頜向下緊貼鎖骨，防止導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈。對于無意識的患者，擺放合適體位并用手壓迫穿刺側(cè)頸內(nèi)靜脈。

1.3.1.4 置管前導(dǎo)管維護知識的培訓(xùn) 護理方式的選擇與并發(fā)癥的發(fā)生率關(guān)系顯著[4]。由于腫瘤患者在化療間歇期大多選擇回家休養(yǎng)，一些家庭病床的患者由未經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的人員執(zhí)行導(dǎo)管維護，各種原因引起貼膜潮濕或污染時不能及時更換，患者缺乏有關(guān)導(dǎo)管維護的相關(guān)知識，較在院內(nèi)專業(yè)護理更易發(fā)生相關(guān)感染。因此，PICC置管的患者的居家護理也非常重要。對于置管的患者及家庭成員或社區(qū)護理人員要進行PICC導(dǎo)管維護的培訓(xùn)。

1.3.2 術(shù)中護理

1.3.2.1 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，以免引起穿刺點感染及細菌性靜脈炎及相關(guān)的血行感染等。

1.3.2.2 嚴(yán)格規(guī)范操作，提高一次插管成功率，送管動作易輕柔緩慢，以免損傷靜脈內(nèi)膜及靜脈瓣，或造成靜脈痙攣而無法送管。一旦發(fā)生靜脈痙攣可暫停送管等待片刻，使患者盡量放松；調(diào)整位置，囑患者做反復(fù)握拳、松拳動作；沿靜脈走向熱敷，然后可邊推注生理鹽水邊送管（盡量不在頭靜脈穿刺）。

1.3.2.3 置管后通過X線片確定導(dǎo)管尖端位置，導(dǎo)管尖端位置以達上腔靜脈下1/3為宜。

1.3.3 術(shù)后護理

1.3.3.1 用無菌透明通氣（施樂輝貼膜）貼膜固定導(dǎo)管并覆蓋穿刺部位，貼膜下緣與圓盤下緣平齊，然后用膠帶在圓盤遠側(cè)交叉固定導(dǎo)管，可防止導(dǎo)管脫出。置管24 h需更換貼膜，以后每周更換1～2次，敷貼潮濕應(yīng)隨時更換，操作過程應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。固定方式以將導(dǎo)管拉至與手臂成45°為宜，可防止因屈肘時導(dǎo)管的反復(fù)折曲造成導(dǎo)管斷裂漏液。

1.3.3.2 固定穩(wěn)妥后，應(yīng)囑患者置管48 h內(nèi)反復(fù)做握拳、松拳動作，防止術(shù)側(cè)手臂血流障礙而水腫。避免置管側(cè)肢體做提重、過度外展、上舉、旋轉(zhuǎn)及屈肘運動，導(dǎo)致導(dǎo)管隨肢體運動增加對血管內(nèi)壁的機械刺激?？蛇M行手及手腕部的運動（握拳、旋腕、手指運動）及抬臂運動，以促進穿刺側(cè)上肢的血液循環(huán)。長期臥床、偏癱患者應(yīng)做被動運動。

1.3.3.3 預(yù)防靜脈炎：由于PICC導(dǎo)管的置入影響了局部血流，易引起穿刺側(cè)肢體腫脹或機械性靜脈炎，可做手指屈伸鍛煉[5]。置管后在選擇穿刺點上方5 cm處，沿穿刺靜脈走向?qū)?0 cm×10 cm的康惠爾透明貼敷于患者上臂內(nèi)側(cè)皮膚，每48小時更換一次，持續(xù)一周即可。發(fā)生靜脈炎后，立即休息，抬高患肢，避免劇烈運動，局部濕熱敷20 min/次，每日4次，每次20～30 min，3 d內(nèi)癥狀未能緩解，應(yīng)考慮拔管。拔管后，應(yīng)繼續(xù)給予濕熱敷，并停止從此部位輸注液體[6]。

2 結(jié)果

留置PICC導(dǎo)管的所有患者中均未發(fā)生靜脈炎、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管斷裂及其他導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

總之，加強PICC置管術(shù)護理，可有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，延長留置時間，保證長期靜脈給藥患者有一條安全通暢的靜脈通路。

[1]陳岱佳,謝德榮,李志花,等.PICC防治化學(xué)治療所致靜脈炎的初步研究[J].腫瘤防治雜志,2004,11(2):179-180.

[2]張玲,王芳玉,秦英,等.癌癥患者的身心護理體會[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2008,7(10):188-189.

[3]甘元瓊.心理護理在當(dāng)代護理工作中的運用和作用[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(15):117-118.

[4]吳紅娟,陳雪峰,張美英,等.PICC置管常見并發(fā)癥及相關(guān)因素分析[J].中華護理雜志,2008,43(2):135.

[5]周雪貞,李利華,何展文.25例小兒外周中心靜脈導(dǎo)管置管并發(fā)靜脈炎的原因分析[J].中國感染控制雜志,2005,4(1):468.

[6]袁玲,葉惠華,葉明枝,等.腫瘤患者PICC插管未到位所致并發(fā)癥的原因分析及護理[J].護士進修雜志,2004,19(2):178-179.