姜 梅，史翔鳳，丁翠翠

（山東省即墨市人民醫(yī)院，山東即墨 266200）

原發(fā)性腦干損傷因外力直接或間接作用于頭部造成的，頭部受到?jīng)_擊使腦干撞到小腦幕裂孔的游離緣或枕骨的斜坡上，或腦干的縱軸向下強(qiáng)烈移動(dòng)或扭轉(zhuǎn)造成的腦干損傷，其傷后可出現(xiàn)嚴(yán)重的意識(shí)障礙、去腦強(qiáng)直、瞳孔及眼球位置異常等癥狀，如不進(jìn)行恰當(dāng)?shù)闹委熂白o(hù)理患者可迅速死亡。但通過密切觀察患者病情變化，制訂及時(shí)準(zhǔn)確的治療方案，采取積極預(yù)防并發(fā)癥等措施，可取得良好的效果，現(xiàn)將原發(fā)性腦干損傷的觀察與護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院年原發(fā)性腦干損傷患者49例，其中，男25例，女25例；年齡11～74歲，平均（43.3±12.5）歲。車禍外傷34例，摔傷7例，高處墜落傷6例，打擊傷2例。

1.2 臨床癥狀及體征

入院時(shí)49例均有昏迷，GCS評分評分3～4分31例，5～6分9例，7～8分9例。18例去腦強(qiáng)直，31例無去腦強(qiáng)直。12例無瞳孔大小改變，37例有瞳孔大小改變。21例對光反應(yīng)存在，28例對光反應(yīng)消失，5例出現(xiàn)呼吸不規(guī)則，7例伴有大小便失禁，11例高熱，9例體溫不升，19例并發(fā)肺炎，10例并發(fā)急性腎功能障礙，2例并發(fā)上消化道出血，1例并發(fā)急性腦梗死。

1.3 臨床觀察與護(hù)理

1.3.1 生命體征

急性期每30分鐘檢測血壓﹑脈搏﹑呼吸﹑瞳孔變化一次，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化并對癥處理。因呼吸和心血管中樞都在腦干，故原發(fā)腦干損傷的患者多出現(xiàn)呼吸循環(huán)功能紊亂并出現(xiàn)中樞性高熱，對于呼吸衰竭或呼吸不規(guī)律者及時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)，中樞性高熱者，給予持續(xù)物理降溫，冰帽﹑冰毯及酒精擦浴等。有嚴(yán)重去腦強(qiáng)直樣抽搐者給予亞低溫治療，在24 h內(nèi)使體溫降至35℃左右，維持12～24 h，此后維持正常體溫7～10 d，亞低溫治療過程中嚴(yán)密檢測生命體征，注意四肢末梢保暖，防止凍傷。

1.3.2 意識(shí)狀態(tài)

意識(shí)障礙的情況常作為正確理解顱腦損傷程度和判斷預(yù)后最有價(jià)值的臨床癥狀之一。腦干損傷的患者傷后即可出現(xiàn)嚴(yán)重的意識(shí)障礙，昏迷時(shí)間在12 h以上恢復(fù)過程慢，有的甚至長期昏迷不醒，昏迷程度較淺者可出現(xiàn)躁動(dòng)不安。對昏迷程度深，對外界一切刺激無反應(yīng)，角膜反射和吞咽反射消失，四肢軟癱，尿潴留的患者，要做好生活護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理，做好尿液的引流，以防止并發(fā)癥的發(fā)生，對于躁動(dòng)不安者應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，并加床檔保護(hù)，并適當(dāng)約束，防止發(fā)生墜床等意外傷害。

1.3.3 瞳孔及眼球位置

原發(fā)性腦干損傷患者瞳孔多大小變化不定，有時(shí)可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，瞳孔忽大忽小，形態(tài)不規(guī)則，橋腦損傷患者出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小。對瞳孔固定﹑眼瞼閉合不全的患者，注意眼部護(hù)理，用油紗條覆蓋雙眼或用氯霉素眼藥水滴雙眼，防止角膜潰瘍的發(fā)生。

1.3.4 顱內(nèi)壓監(jiān)測

持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓，顱內(nèi)壓不超過2.0 kPa，合并腦水腫的原發(fā)腦干損傷患者，要特別警惕顱內(nèi)繼發(fā)性損傷引起的顱內(nèi)壓增高，繼發(fā)性腦疝，因此持續(xù)地檢測顱內(nèi)壓的變化，及時(shí)通知醫(yī)生，準(zhǔn)確判斷病情，采取及時(shí)的治療和護(hù)理措施。

1.3.5 保持呼吸道通暢防止低氧血癥

多數(shù)患者伴有顱底骨折和嘔吐，患者的口腔和鼻腔有大量血液和嘔吐物，影響患者的通氣功能，及時(shí)去除口腔、鼻腔中的血凝塊、分泌物、嘔吐物，嘔吐頻繁者將頭偏向一側(cè)，防止誤吸，對舌根后墜，及時(shí)給予口咽通氣、氣管切開，保持呼吸道通暢，防止低氧血癥的發(fā)生。痰多黏稠不易咳出者每6小時(shí)超聲霧化吸入一次，吸痰前向氣管內(nèi)注入3～5 ml生理鹽水稀釋痰液，吸痰管直徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，進(jìn)管時(shí)阻斷負(fù)壓，達(dá)到一定深度后邊旋轉(zhuǎn)邊后退負(fù)壓吸引痰液，每次吸痰時(shí)間不超過15 s，總時(shí)間不超過3 min，吸痰前后增加吸氧濃度。

1.3.6 建立靜脈通道，及時(shí)準(zhǔn)確給藥

使用20%甘露醇為脫水劑時(shí)保證在30 min內(nèi)輸入，并嚴(yán)禁漏到血管外，才能保證良好的效果，達(dá)到脫水的效果，疏通微循環(huán)，保護(hù)腦組織的作用，與速尿交替使用效果更好。合理安排輸液順序，輸液時(shí)先輸治療性藥物，再輸營養(yǎng)性藥物，控制輸液量與輸液速度。輸液總量應(yīng)以保持出入量平衡為原則，將輸液總量平均輸入，以防短時(shí)間內(nèi)輸液過多導(dǎo)致急性顱內(nèi)壓增高。煩躁患者使用夾板固定留置針。

1.3.7 防止并發(fā)癥

1.3.7.1 體位 采取臥位，在無低血壓的情況下，應(yīng)抬高床頭15°～30°，以利于腦部血液回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。

1.3.7.2 留置胃管 原發(fā)性腦干損傷患者多昏迷時(shí)間長，應(yīng)留置胃管，監(jiān)測胃液的顏色和酸堿度，定時(shí)查大便隱血試驗(yàn)。鼻飼高熱量、高蛋白質(zhì)、流質(zhì)飲食。一方面解決了營養(yǎng)問題，增強(qiáng)了抵抗力；另一方面，降低了胃酸，有預(yù)防消化道應(yīng)激性潰瘍出血的作用。

1.3.7.3 積極預(yù)防感染 加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日2次，昏迷患者頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身叩背，有利于排痰，痰液難以排除者及時(shí)行氣管切開。若氣管切開后仍有通氣障礙，不能維持正常血?dú)猓M快施行機(jī)械通氣。保持床單平整清潔，建立翻身卡，定時(shí)翻身。及時(shí)對受壓部位進(jìn)行按摩，以改善受壓部位的血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡發(fā)生。

1.3.7.4 各種管道的護(hù)理 原發(fā)性腦干損傷患者多給予持續(xù)低流量吸氧，注意保持鼻導(dǎo)管通暢，以及更換濕化瓶內(nèi)的濕化液。留置胃管者，每周更換一次，并由另一側(cè)鼻孔插入。保留尿管者，保持引流管通暢，勿使卷曲受壓，引流袋低于膀胱水平，防止尿液逆流。嚴(yán)格無菌操作，每周更換尿管一次，準(zhǔn)確記錄尿量，觀察尿液顏色，為輸液提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，并可監(jiān)測腎功能。每日外陰護(hù)理擦洗2次，必要時(shí)膀胱沖洗一次。

1.3.7.5 肢體護(hù)理 昏迷患者肢體癱瘓，應(yīng)定時(shí)按摩或幫助患者作被動(dòng)伸屈活動(dòng)，以免發(fā)生肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵直，患足應(yīng)保持垂直位，穿足弓鞋，防止足下垂。

1.3.7.6 語音訓(xùn)練 對于恢復(fù)期的患者應(yīng)進(jìn)行語音訓(xùn)練，指導(dǎo)患者多說多聽，如聽廣播，看報(bào)紙及與他人交流。在不斷學(xué)習(xí)的過程中，恢復(fù)語言表達(dá)能力。

2 結(jié)果

存活37例，死亡12例，死亡率為24.49%。

3 討論

原發(fā)性腦干損傷的搶救和護(hù)理的密切觀察和精心護(hù)理是分不開的，應(yīng)做到加強(qiáng)早期護(hù)理，密切觀察病情，準(zhǔn)確及時(shí)診治，加強(qiáng)并發(fā)癥的防治，從而提高搶救治愈率。

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