盧婷，汪淼芹，董文菊

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川南充637000）

護(hù)理程序應(yīng)用對(duì)護(hù)生實(shí)習(xí)積極性影響

盧婷，汪淼芹，董文菊

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川南充637000）

目的：探討護(hù)理程序在神經(jīng)內(nèi)科臨床帶教中的應(yīng)用對(duì)護(hù)生實(shí)習(xí)積極性的影響。方法：帶教老師運(yùn)用護(hù)理程序方法，以腦出血為例回顧疾病相關(guān)知識(shí)。結(jié)果：將繁雜枯燥的理論知識(shí)與直觀易懂的臨床病例結(jié)合，提高了護(hù)生“舉一反三”的學(xué)習(xí)能力，培養(yǎng)了護(hù)生“因人施護(hù)”的工作理念。結(jié)論：將護(hù)理程序應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)科臨床帶教中，有利于提高護(hù)生實(shí)習(xí)的積極性，能促進(jìn)整體護(hù)理的開(kāi)展和帶教環(huán)節(jié)的更加完善。

護(hù)理程序；護(hù)生；實(shí)習(xí)

護(hù)理程序是落實(shí)整體護(hù)理的科學(xué)方法，主要包括護(hù)理評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)。通過(guò)幾年的臨床帶教，筆者采用了以下護(hù)理程序的方法與步驟。

1 方法

1.1 護(hù)理評(píng)估

護(hù)生雖然在學(xué)校經(jīng)過(guò)幾年的理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，但多數(shù)護(hù)生不能靈活地應(yīng)用于實(shí)踐[1]。護(hù)理評(píng)估內(nèi)容包括患者的一般資料、現(xiàn)在及既往健康狀況、家族史、護(hù)理體檢結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果、心理狀況、社會(huì)文化狀況。以腦出血患者為例，評(píng)估患者起病的方式、速度及有無(wú)明顯誘因；是否在白天活動(dòng)中發(fā)病，是否因情緒激動(dòng)、過(guò)分興奮、勞累、用力排便或過(guò)度緊張；了解患者既往史時(shí)，應(yīng)注意是否有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化，血液病和家族腦卒中等病史。在帶教時(shí)選擇臨床典型病例進(jìn)行講解，能使護(hù)生把理論知識(shí)靈活地應(yīng)用于實(shí)踐，在臨床工作時(shí)更全面地完成患者的護(hù)理評(píng)估。

1.2 護(hù)理診斷

讓護(hù)生討論，根據(jù)護(hù)理評(píng)估，疾病所表現(xiàn)的癥狀和體征，心理及社會(huì)資料的分析，列出相應(yīng)的護(hù)理診斷，找出此病現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題，列出相應(yīng)的護(hù)理診斷。如腦出血患者的主要表現(xiàn)是頭痛、嘔吐、偏癱、失語(yǔ)、意識(shí)障礙、大小便失禁等，但是最危及生命的是腦疝的形成，所以就可以推出首優(yōu)護(hù)理診斷是潛在并發(fā)癥：腦疝。帶教教師采用引導(dǎo)、歸納、總結(jié)等方法，讓護(hù)生根據(jù)患者的臨床癥狀和各項(xiàng)檢查指標(biāo)，并結(jié)合自己已有的理論知識(shí)，抓住關(guān)鍵問(wèn)題，將所學(xué)的理論知識(shí)與臨床個(gè)案相結(jié)合，按首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)原則提出護(hù)理診斷。

1.3 護(hù)理目標(biāo)

針對(duì)各項(xiàng)護(hù)理診斷，討論出相應(yīng)的護(hù)理目標(biāo)。如腦出血患者潛在并發(fā)癥：腦疝。護(hù)理目標(biāo)是未發(fā)生腦疝或腦疝搶救成功。

1.4 護(hù)理措施

每個(gè)疾病的護(hù)理診斷不同，而相同的護(hù)理診斷因疾病不同或相關(guān)因素不同，其護(hù)理措施又不同。在帶教工作中對(duì)護(hù)生的回答應(yīng)耐心解釋?zhuān)⒁舛喙膭?lì)、多關(guān)心、多談心、多指導(dǎo)，給予建設(shè)性的批評(píng)[2]。筆者認(rèn)為可以按照一般護(hù)理、病情觀察、用藥護(hù)理、健康教育等方面進(jìn)行講解。

1.4.1 一般護(hù)理如腦出血患者的護(hù)理措施：①休息、安全：急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，床頭抬高15°～30°，以減輕腦水腫；譫妄、躁動(dòng)患者加床欄，適當(dāng)約束；嚴(yán)格限制探視，避免各種刺激，各項(xiàng)治療護(hù)理操作應(yīng)集中進(jìn)行。這是腦出血患者護(hù)理時(shí)的重點(diǎn)。②飲食：給予高蛋白、高維生素的清淡飲食；發(fā)病3 d后意識(shí)仍不清楚、不能經(jīng)口進(jìn)食者，應(yīng)予鼻飼流質(zhì)。③皮膚、口腔護(hù)理：定時(shí)翻身、叩背，保持床單整潔、干燥，協(xié)助做好大小便護(hù)理、口腔護(hù)理。④給氧、保持呼吸道通暢：腦出血患者吸氧是為了提高血氧濃度，改善腦細(xì)胞供氧；平臥頭側(cè)位或側(cè)臥位，及時(shí)清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后墜、窒息和肺部感染。⑤心電監(jiān)護(hù)：監(jiān)測(cè)患者的生命體征。⑥心理護(hù)理：了解和掌握患者心理狀態(tài)，耐心作好解釋及安慰工作，使之解除思想顧慮及精神緊張，配合治療。在講述護(hù)理措施時(shí)，啟發(fā)護(hù)生從共性問(wèn)題中發(fā)現(xiàn)個(gè)性問(wèn)題，根據(jù)臨床不同患者的不同癥狀進(jìn)行護(hù)理。

1.4.2 病情觀察如腦出血應(yīng)從以下幾個(gè)方面觀察：①定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察意識(shí)、瞳孔并詳細(xì)記錄。②使用脫水降顱內(nèi)壓藥物時(shí)注意監(jiān)測(cè)尿量與水、電解質(zhì)的變化。③有無(wú)腦疝、消化道出血等潛在并發(fā)癥的表現(xiàn)。腦出血病情變化迅速，隨時(shí)可出現(xiàn)腦疝，發(fā)生突然死亡。據(jù)文獻(xiàn)記載，15%～40%的腦出血患者死于急性期，而急性期患者意識(shí)障礙的死亡率＞1/4[3]。因此，護(hù)生要掌握每種疾病病情觀察的內(nèi)容以及側(cè)重點(diǎn)，為及時(shí)修訂護(hù)理診斷提供依據(jù)。

1.4.3 用藥護(hù)理急性患者要按急癥護(hù)理，如腦出血患者要迅速建立靜脈通道，保持輸液通暢，按醫(yī)囑給藥，如使用20%甘露醇應(yīng)在15～30 min內(nèi)滴完。觀察每種藥物的療效及副作用。

1.4.4 健康教育據(jù)我國(guó)六城市的調(diào)查，腦出血的患病率為112/10萬(wàn)人。發(fā)病率為81/10萬(wàn)人[4]。因此，加強(qiáng)患者及家屬自我預(yù)防、保健意識(shí)及提高遵醫(yī)行為至關(guān)重要。通過(guò)召開(kāi)座談會(huì)對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，對(duì)活動(dòng)不便的患者則由家屬代替學(xué)習(xí)。同時(shí)，通過(guò)收集整理，將腦出血疾病的保健指導(dǎo)打印成文稿，由護(hù)生到床旁宣讀，既能提高護(hù)患溝通能力、促進(jìn)自身理論學(xué)習(xí)，也能促進(jìn)患者掌握相關(guān)預(yù)防、保健知識(shí)，提高遵醫(yī)行為[5]。

2 結(jié)果

以腦出血患者為例，應(yīng)用護(hù)理程序進(jìn)行講解，將繁雜枯燥的理論知識(shí)與直觀易懂的臨床病例結(jié)合，回顧疾病相關(guān)知識(shí)，培養(yǎng)了護(hù)生“因人施護(hù)”的工作理念，從而提高了護(hù)生實(shí)習(xí)的積極性；在同組同學(xué)面前發(fā)言、對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康宣教，對(duì)護(hù)生心理素質(zhì)的提高有很大幫助。

3 討論

隨著人們對(duì)護(hù)理服務(wù)需求的日益提高，護(hù)生不但要應(yīng)用科學(xué)的方法融會(huì)貫通地掌握博大精深的醫(yī)學(xué)、護(hù)理知識(shí)，而且要有興趣去發(fā)現(xiàn)不同患者的不同護(hù)理問(wèn)題和需求。臨床帶教老師通過(guò)應(yīng)用護(hù)理程序的方法，使整體護(hù)理理論更加系統(tǒng)化，不斷提高帶教水平。

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現(xiàn)代也有對(duì)肥胖人痰濕體質(zhì)與腦中風(fēng)的相關(guān)性的流行病學(xué)調(diào)查研究，劉艷驕[8]在對(duì)320例腦中風(fēng)肥胖患者調(diào)查的結(jié)果中顯示，屬痰濕體質(zhì)者有190例，占59.38%。在所有痰濕體質(zhì)中，肥胖人痰濕體質(zhì)發(fā)生率為95.26%，這個(gè)結(jié)果說(shuō)明腦中風(fēng)肥胖人痰濕體質(zhì)是肥胖人的主要體質(zhì)類(lèi)型，這種體質(zhì)類(lèi)型在腦中風(fēng)病發(fā)生中有近2/3的人是以該型為“本”的，基本證明了肥胖人多痰濕善病中風(fēng)。研究還顯示，17.27%的腦中風(fēng)肥胖人痰濕體質(zhì)在發(fā)病時(shí)不兼有其他證候，而以痰濕體質(zhì)所表現(xiàn)的痰濕證為主，僅有18.78%的人兼有陽(yáng)虛，9.94%的人兼血瘀。

4 肥胖人痰濕體質(zhì)與不孕

對(duì)肥胖婦女痰濕體質(zhì)者不孕的證候，古代醫(yī)家也早有論述，如《醫(yī)宗金鑒》言：“或因體盛痰多，脂膜雍塞胞中而不孕。”《濟(jì)陰綱目》亦曰：“身體肥胖，子宮膜脂長(zhǎng)滿。經(jīng)水雖調(diào)亦令無(wú)子?！本褪钦f(shuō)女性若屬于體型較為肥胖者也可能造成不孕。因?yàn)榉逝终唔掣嗔汉裎?，而脾虛不運(yùn)，痰濕內(nèi)生，氣機(jī)不暢，胞脈受阻，不能攝精成孕，這類(lèi)女性主要證候可見(jiàn)婚后久不受孕，形體肥胖，經(jīng)行延后，甚或閉經(jīng)，帶下量多，色白黏無(wú)臭，面色白，頭昏心悸，胸悶泛惡，苔白膩，脈滑。

臨床對(duì)不孕癥患者的檢查發(fā)現(xiàn)，肥胖婦女常有輸卵管不通[9-10]，此乃痰濕留伏于胞宮所致。有研究發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)學(xué)中的多囊卵巢綜合征[11]引起的月經(jīng)失調(diào)和不孕的主要致病因素亦為痰濕。痰或痰濕為陰邪，易傷陽(yáng)氣，損傷脾腎之陽(yáng)，使脾氣運(yùn)化水液功能和腎主行水功能下降，體內(nèi)水液代謝失常，又聚集成痰濕，而表現(xiàn)為肥胖、月經(jīng)不調(diào)、不孕等。多囊卵巢綜合征患者經(jīng)婦科B超檢查可見(jiàn)雙側(cè)卵巢增大，白膜增厚，一側(cè)或雙側(cè)卵巢每一切面上可見(jiàn)數(shù)個(gè)卵泡，沿卵巢包膜下呈車(chē)輪狀排列。在腹腔鏡或手術(shù)中可見(jiàn)到卵巢形態(tài)飽滿，表面可見(jiàn)多個(gè)凸出的囊狀卵泡。這為痰濕阻滯胞宮的直觀表現(xiàn)。多個(gè)不成熟卵泡刺破后可見(jiàn)到淡黃色液體流出，可以認(rèn)為是痰濕之邪聚集于卵巢。

5 肥胖人痰濕體質(zhì)與哮喘

中醫(yī)哮證喘證的病理因素都以痰為主?！度数S直指附遺方論·喘嗽》指出：“惟夫邪氣伏藏，凝涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上氣促急?！奔粗柑禎巅帐⒅C而言。朱丹溪也指出：“凡喘便有痰……哮喘必用薄滋味，專(zhuān)主于痰。”說(shuō)明肥人痰濕體質(zhì)者恣食肥甘生冷，或嗜酒傷中，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，上干于肺，壅阻肺氣，升降不利，發(fā)為哮喘。童家羅[11]對(duì)200例慢性支氣管炎患者的病理性體質(zhì)類(lèi)型與發(fā)病關(guān)系進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，緩解期的病理體質(zhì)類(lèi)型為陽(yáng)虛質(zhì)62例，陰虛質(zhì)34例，痰濕質(zhì)70例，血澀質(zhì)34例，顯示痰濕質(zhì)慢性支氣管炎的發(fā)病率較高。

6 肥胖人痰濕體質(zhì)的養(yǎng)生

從中醫(yī)理論來(lái)看，肥胖人脂膏的蓄積，與脾、胃、肺、肝、腎等臟腑的功能失調(diào)具有密切的關(guān)系。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來(lái)看，影響痰濕體質(zhì)形成的因素[12]主要有先天稟賦、飲食起居、年齡、疾病和藥物四個(gè)方面。因此，痰濕體質(zhì)者應(yīng)該從平常生活中注重養(yǎng)生。第一是居住環(huán)境：痰濕體質(zhì)者不宜居住在潮濕的環(huán)境里，尤其在陰雨季節(jié)，更要注意避免濕邪的侵襲，居室盡可能做到空氣流通，清爽干燥。第二，飲食方面應(yīng)以清淡為原則，少食肥肉及甜、黏、油膩的食物。另外，濕邪易郁而化熱，遇到有濕郁化熱征象者，飲食可選擇甘寒、甘平、苦寒、淡滲泄熱的食物，應(yīng)戒除煙酒。第三，藥物養(yǎng)生：重點(diǎn)在調(diào)補(bǔ)脾、肺、腎三臟。若因肺失宣降，液聚生痰者，方選二陳湯；若因脾不健運(yùn)，濕聚生痰，方選香砂六君子湯；若腎虛不能制水，水化為痰者，當(dāng)濕陽(yáng)化痰，方選金匱腎氣丸。第四，要注重體育鍛煉：適宜的運(yùn)動(dòng)有散步、慢跑、各種球類(lèi)、游泳、登山等，也可以練習(xí)一些氣功功法。此外，艾灸、拍打兩膝下的足三里穴，也有健運(yùn)脾胃、驅(qū)除痰濕的保健效果。

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（收稿日期：2010-08-13）（收稿日期：2010-04-26）

對(duì)于骨質(zhì)疏松性骨折的治療，筆者認(rèn)為，必須把骨折的局部與骨質(zhì)疏松癥兩者的治療結(jié)合在一起才能提高療效，改善骨質(zhì)量，降低骨折不愈合及鄰近椎體再骨折發(fā)生的幾率。因此，術(shù)后給予肌注和鼻噴密蓋息以治療骨質(zhì)疏松。產(chǎn)生骨質(zhì)疏松的原因：骨代謝（轉(zhuǎn)換）過(guò)程是破骨細(xì)胞吸收骨和成骨細(xì)胞形成新骨的過(guò)程。在時(shí)間空間上緊密地偶聯(lián)并發(fā)生在同一個(gè)再建單位中[6]，骨的吸收與形成保持相對(duì)平衡，當(dāng)骨吸收大于骨形成時(shí)這一平衡被打破，形成骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松性腰椎骨折患者按照以前的方法（保守治療，絕對(duì)臥床6～8周），因?yàn)橹苿?dòng)后快速骨丟失，加重骨質(zhì)疏松癥，形成一個(gè)惡性循環(huán)。據(jù)目前研究，降鈣素可直接抑制破骨細(xì)胞活性，并抑制大單核細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槠乒羌?xì)胞，一旦降鈣素對(duì)骨的保護(hù)作用減弱，必將導(dǎo)致骨量的丟失[7]。QUEST研究采用HMRI無(wú)創(chuàng)磁共振成像技術(shù)評(píng)測(cè)密蓋息對(duì)骨微結(jié)構(gòu)的作用，納入91例絕經(jīng)后女性，MRI對(duì)橈骨遠(yuǎn)端4個(gè)區(qū)域的檢測(cè)結(jié)果顯示，密蓋息治療組在24個(gè)月內(nèi)均能良好地保持骨小梁數(shù)量，而安慰劑組在同樣時(shí)間內(nèi)骨小梁丟失情況明顯[8]。美國(guó)的42個(gè)中心和英國(guó)的5個(gè)中心參加一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)，即PROOF試驗(yàn)。PROOF試驗(yàn)提示安慰組發(fā)生再次椎體骨折的百分比為29.6%，而密蓋息治療組僅為19.3%，椎體再次骨折危險(xiǎn)性降低36%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.03）。密蓋息臨床應(yīng)用已經(jīng)超過(guò)30年，目前循證醫(yī)學(xué)研究表明密鈣息對(duì)治療骨質(zhì)疏松癥具有良好的療效及安全性，可提高脊柱骨質(zhì)質(zhì)量及降低脊柱骨折的風(fēng)險(xiǎn)[9]。應(yīng)用密鈣息治療6個(gè)月后，骨質(zhì)疏松癥患者的腰椎骨密度明顯提高，骨痛有效緩解。長(zhǎng)期使用降鈣素藥物時(shí)不良反應(yīng)小，偶見(jiàn)面色潮紅及短期內(nèi)食欲下降，不用特殊處理，可自行消退。密鈣息是目前治療骨質(zhì)疏松癥的一種較理想的藥物[10-11]。

綜上所述，經(jīng)皮椎體成形術(shù)聯(lián)合密蓋息治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，既能達(dá)到迅速緩解疼痛的近期療效，又能達(dá)到防止椎體高度進(jìn)一步丟失及鄰近椎體再骨折的遠(yuǎn)期療效的目的，且安全可靠，值得推廣。

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