310013 南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院空勤療養(yǎng)區(qū) 陸勤燕

子宮頸病變是女性最常見(jiàn)的疾患之一，其最嚴(yán)重的情況是宮頸癌，在婦女癌瘤中，宮頸癌的發(fā)生僅次于乳腺癌，位居第二。據(jù)WHO報(bào)道，估計(jì)世界上每年大約有459 400例宮頸癌病人，其中75%在發(fā)展中國(guó)家，我國(guó)每年新發(fā)病約為131 500人。近年來(lái)，由于宮頸細(xì)胞學(xué)在我國(guó)大、中、小城市開(kāi)展較普遍，尤其是液基薄層細(xì)胞學(xué)的應(yīng)用，宮頸癌發(fā)病率有下降趨勢(shì)[1]。但是，年輕宮頸癌患者有明顯上升趨勢(shì)，發(fā)病以每年2%～3%的速度增長(zhǎng)[2]?？捎萌巳轭^瘤病毒(HPV)感染的增加予以解釋。甚至可以說(shuō)，宮頸癌在某種意義上是一種感染性疾病。

我國(guó)是一個(gè)宮頸癌患病率和病死率均約占世界1/3的大國(guó)，而由于各方面原因，我們的防治措施尚明顯缺乏力度，甚至我們重視的程度也不夠。如宮頸癌的篩查策略和目標(biāo)，HPV的檢測(cè)意義和作用，先進(jìn)的液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查技術(shù)與傳統(tǒng)的巴氏分類的區(qū)別，對(duì)人群的健康教育以及體檢中的常規(guī)檢測(cè)。因此，為早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌，醫(yī)生和婦女均應(yīng)樹立篩查意識(shí)，在條件允許的情況下，每年進(jìn)行1次宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和HPV檢測(cè)。

1 液基薄層細(xì)胞學(xué)在宮頸癌檢測(cè)中的臨床作用

液基薄層細(xì)胞學(xué)或薄片制備細(xì)胞學(xué)檢查(thinprep cytology test,TCT)，于1996年獲得美國(guó)食品與藥物管理局(Food and Administration,FDA)通過(guò)，其應(yīng)用占美國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)的50%，這項(xiàng)技術(shù)通過(guò)液基收集和在顯微鏡玻片上自動(dòng)化處理標(biāo)本，降低了標(biāo)本制備的困難。報(bào)告的結(jié)果是與傳統(tǒng)方法相比假陰性率至少降低50%，包括高度鱗狀上皮內(nèi)病變檢出率的明顯提高，使用TCT檢測(cè)提高了子宮頸癌篩查計(jì)劃的覆蓋范圍，根據(jù)子宮頸癌死亡率的降低可以獲得更大的益處。通過(guò)TCT的檢測(cè)可以查出宮頸的各級(jí)病變：如CINⅠ級(jí)(輕度非典型增生)；CINⅡ級(jí)(中度非典型增生)；CINⅢ級(jí)(重度非典型增生)；未明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞(ASCUS)和未明確診斷意義的不典型腺細(xì)胞(AGCUS)。CINⅠ級(jí)的病變有時(shí)可自然消退，故其病變過(guò)程是可逆的，但也有一部分患者逐漸進(jìn)入CINⅡ級(jí)和CINⅢ級(jí)，各種程度不同的CIN若干年后均有一定比例發(fā)展為宮頸浸潤(rùn)癌。CINⅠ級(jí)、CINⅡ級(jí)、CINⅢ級(jí)發(fā)展為癌的危險(xiǎn)分別是15%、30%、45%，故目前認(rèn)為宮頸所有不典型增生一經(jīng)診斷均應(yīng)治療。ASCUS和AGCUS可能與炎癥刺激、IUD或制片不良有關(guān)(3～6個(gè)月后復(fù)查)，也可能與CIN或癌有關(guān)，但細(xì)胞的異常程度不夠診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此對(duì)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查為ASCUS和AGCUS的婦女，2年內(nèi)每3～6個(gè)月重復(fù)進(jìn)行1次宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，則應(yīng)行陰道鏡檢查及直接活組織檢查(活檢)，或?qū)m頸管刮取術(shù)。

2 HPV檢測(cè)在宮頸癌前病變篩查中的敏感性

HPV感染通常是沒(méi)有癥狀的。在大多數(shù)國(guó)家，HPV感染是非常常見(jiàn)的，它是一種通過(guò)性生活傳染的疾病。全世界約有40%的婦女已感染到這種病毒，加上每年約有10%～15%的新發(fā)病例。在30歲以上的婦女中，感染率降低至5%～10%。雖然大部分婦女HPV感染期比較短，一般在8～10個(gè)月左右，但仍有大約10%～15%的35歲以上的婦女有持續(xù)感染的情況[3-4]。這些持續(xù)感染HPV的婦女，有更高的風(fēng)險(xiǎn)患子宮頸癌。特別是HPV 16、18、31、33與宮頸癌關(guān)系更為密切，尤以HPV-16型與宮頸癌發(fā)病關(guān)系最密切，稱為高危型，其次為18、31、33型，HPV 16、18能完整地進(jìn)入宿主病毒的DNA。生殖道感染高危型HPV是婦女宮頸癌和宮頸上皮內(nèi)瘤樣變(CIN)高發(fā)的主要危險(xiǎn)因素，100%的宮頸癌患者的高危型HPV感染為陽(yáng)性，高度病變(CINⅡ和CINⅢ)中約97%為陽(yáng)性，低度病變(CINⅠ)中約61.4%。因此HPV感染是宮頸癌發(fā)生的必要條件。HPV感染的檢測(cè)和分型是處理宮頸病變的重要依據(jù)，是篩查不可缺少的內(nèi)容。HPV感染的疾病譜分為：潛伏感染期、亞臨床感染期、臨床癥狀期、HPV相關(guān)腫瘤期。影響HPV感染的危險(xiǎn)因素主要有下列情況：性行為因素、口服避孕藥、妊娠、免疫功能等。但隨年齡增長(zhǎng)HPV的感染率明顯下降。

對(duì)宮頸癌的病因?qū)W研究雖然經(jīng)歷了40多年的大量研究，但至今仍有不明疑點(diǎn)。20世紀(jì)50年代重點(diǎn)研究性病如淋病或梅毒與宮頸癌發(fā)病的關(guān)系，60年代研究滴蟲和其他感染因素，70年代重點(diǎn)考慮單純皰疹病毒，至80年代研究重點(diǎn)放在人類乳頭瘤病毒感染。上述種種因素均與宮頸的感染和炎癥有關(guān)。宮頸暴露于不同的或多種有害因素之下，可能導(dǎo)致細(xì)胞的改變，最后發(fā)展成宮頸癌。隨著宮頸癌病因?qū)W的研究發(fā)展，其防治方法也在不斷地提高和發(fā)展。在HPV疫苗尚未在人群中應(yīng)用之前，篩查仍是預(yù)防和控制宮頸癌的主要手段。各國(guó)的實(shí)踐均證明普查可以降低宮頸浸潤(rùn)癌的發(fā)生和死亡，原因在于宮頸癌有一系列的前驅(qū)病變，它的發(fā)生、發(fā)展是由量變到質(zhì)變、漸變到突變，通常是由子宮頸不典型增生（輕→中→重）→原位癌→早期浸潤(rùn)癌→浸潤(rùn)癌的連續(xù)發(fā)展過(guò)程。這些前驅(qū)過(guò)程要經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)的時(shí)間，大約是10年。而且子宮頸具有有利的解剖學(xué)基礎(chǔ)，易于暴露，便于觀察、觸診及取材，如能在前驅(qū)病變階段被確診，即可進(jìn)行進(jìn)一步治療和監(jiān)測(cè)。早期宮頸病變的治療效果遠(yuǎn)比宮頸癌的治療效果好得多，據(jù)報(bào)告宮頸浸潤(rùn)癌的5年生存率是67%，宮頸早期癌是90%，而宮頸原位癌幾乎達(dá)100%[5]。因此通過(guò)普查可以達(dá)到早診早治，降低宮頸浸潤(rùn)癌的發(fā)病率和死亡率。近年來(lái)，由于婦女病普查工作的不斷發(fā)展，普查人群年齡構(gòu)成比的變化及HPV等病毒有關(guān)的生殖道濕疹發(fā)病率急劇上升，以致子宮頸癌發(fā)病有年輕化和各階段均向前推移的趨勢(shì)。因此建議18歲以上有性生活的婦女至少每年1次行TCT檢測(cè)和HPV檢測(cè)。對(duì)普查發(fā)現(xiàn)的可疑病例可經(jīng)過(guò)各種方法的組織學(xué)檢查，以明確診斷。但由于地區(qū)差異、經(jīng)濟(jì)條件、文化程度、衛(wèi)生狀況等方面的差別，故各人的認(rèn)識(shí)程度不同，目前對(duì)于在普通人群中開(kāi)展TCT檢測(cè)和HPV檢測(cè)，還需要一定的宣傳教育，使她們了解宮頸癌的危險(xiǎn)因素和早期信號(hào)，防范于未然，從而得到早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療的效果。

[1]蘇應(yīng)寬，徐增祥，江森，主編.實(shí)用婦科學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005：380.

[2]郎景和.子宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷與治療[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2001，36(5)：261-263.

[3]趙芳輝，喬友林.宮頸癌流行病學(xué)研究，“HPV與子宮頸癌”中外論文精選Ⅱ[C].香港：新儀儀器有限公司，2002：4-6.

[4]Dr.F Xavier Boach.宮頸癌防治的新進(jìn)展[M].香港：新儀儀器有限公司，2002：56.

[5]Murphy GP,Lawerence W,Lenhard RE,et al.American Cancer Society textbook of clinic oncology[M].1995.