510510 廣州軍區(qū)廣州療養(yǎng)院 羅小燕 張玉銀 鐘小麗

破傷風(fēng)桿菌是一種革蘭染色陽(yáng)性的厭氧性芽孢桿菌，廣泛存在于泥土和人畜糞便中。破傷風(fēng)桿菌必須通過皮膚或黏膜的傷口侵入，并在缺氧的傷口局部生長(zhǎng)繁殖，分泌毒素而引起急性特異性感染，主要表現(xiàn)為全身或局部肌肉的持續(xù)性收縮和陣發(fā)性痙攣。它主要產(chǎn)生兩種外毒素，一種是痙攣毒素，對(duì)神經(jīng)有特殊親和力，作用于脊髓前角細(xì)胞或神經(jīng)肌肉終板，而引起特征性的全身橫紋肌持續(xù)性收縮或陣發(fā)性痙攣；另一種是溶血毒素，可引起局部組織壞死和心肌損害。人被感染后往往因喉肌、呼吸肌痙攣，痰液堵塞氣道窒息而亡，死亡率為20%。我院于2008年7月24日收治了1例重型破傷風(fēng)患者，在醫(yī)護(hù)人員精心治療和護(hù)理下，最終康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男性，46歲，2008年7月16日在田間干活時(shí)右腳被玻璃刺傷，當(dāng)時(shí)正值農(nóng)忙“雙搶”時(shí)，用舊布包扎止血后未作任何處理。第7天患者感覺頭暈頭痛、乏力、咬肌酸脹、咀嚼無力、煩躁不安。第8天全身肌肉陣發(fā)性痙攣，頸部強(qiáng)直，頭后仰，牙關(guān)緊閉，四肢成屈膝、彎肘、半握拳姿態(tài)，于7月24日16:00以“破傷風(fēng)”急診收住我院。入院時(shí)神志清楚，精神較差，呈苦笑面容，面色青紫，呼吸困難，牙關(guān)緊閉，頸強(qiáng)直，全身骨骼肌強(qiáng)直性痙攣，腹肌硬如木板，小腹脹滿。當(dāng)時(shí)測(cè)T 36.7℃，P 86次/min，R 24次/min，BP 17.3/11.7 kPa。立即安排在單間安靜的病房、避免聲光刺激?；颊甙l(fā)病時(shí)間短，病情重，在控制痙攣下及時(shí)進(jìn)行徹底的清創(chuàng)，清除壞死組織和異物，敞開傷口，并用3%過氧化氫溶液反復(fù)沖洗和經(jīng)常濕敷，注射破傷風(fēng)抗毒素1 500萬U，應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素5萬U，靜脈點(diǎn)滴，1次/d；抗生素治療：應(yīng)用青霉素800萬，3次/d，靜脈點(diǎn)滴，控制痙攣：應(yīng)用安定10 mg靜脈推注，復(fù)方冬眠靈50 mg，3次/d肌肉注射?；颊哂?月28日9：00出現(xiàn)持續(xù)全身性骨骼肌痙攣，伴大量出汗、角弓反張、牙關(guān)緊閉、口唇輕度發(fā)紺，即給安定20 mg肌肉注射，吸氧2～3 L/min，心電監(jiān)護(hù)、吸痰，11:00呼吸仍不平穩(wěn)，行氣管切開術(shù)、鼻飼、導(dǎo)尿[1]。在抗痙攣、抗毒素、對(duì)癥治療及專人觀察和護(hù)理下，患者于8月18日痊愈出院。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 要有整體護(hù)理的意識(shí) 由于患者病情兇險(xiǎn)，預(yù)后難以預(yù)測(cè)，入院后我們及時(shí)與患者和家屬溝通，使其對(duì)疾病預(yù)后有充分的思想準(zhǔn)備。病房要求隔離、避光、安靜，溫度15℃～20℃，濕度約為60%，病室內(nèi)急救藥品和物品齊全。減少家屬探視，醫(yī)護(hù)人員做到“四輕”。護(hù)理集中有序，保持呼吸、輸液管道通暢，嚴(yán)格消毒程序[2]。在治療過程中根據(jù)病情的輕重遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物和冬眠藥物如：地西泮、苯巴比妥鈉、冬眠Ⅰ號(hào)等。抽搐嚴(yán)重甚至不能做治療和護(hù)理時(shí)，用硫噴妥鈉0.5 g作肌肉注射。加強(qiáng)患者的監(jiān)護(hù)，觀察呼吸、脈搏、瞳孔、神志、血壓、血氧飽和度。詳細(xì)記錄病人抽搐情況、抽搐持續(xù)時(shí)間、抽搐程度、間歇時(shí)間，并及時(shí)告知醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量。準(zhǔn)確記錄患者每天液體出入量，保證水電解質(zhì)平衡?；颊叻块g采用空氣消毒，紫外線照射30 min/次，2次/d，病室地面、墻壁、桌面、物品用消毒液擦拭1次/d，衣物、生活用品等經(jīng)消毒液浸泡后使用。排泄物消毒處理后排放，傷口處更換的敷料要立即焚燒，盡可能使用一次性材料物品。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病室內(nèi)要穿隔離衣，戴隔離帽，戴口罩、手套，身體有傷口時(shí)不能進(jìn)入病室工作。接觸過傷口的器械，先用1%過氧乙酸浸泡10 min再高壓滅菌。進(jìn)入病房的醫(yī)護(hù)人員和陪床人需要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作常規(guī)。

2.2 加強(qiáng)呼吸道氣管切開術(shù)后護(hù)理 氣管切開術(shù)后患者初期咳嗽無力，保持氣道通暢十分重要?；颊咛狄憾嗲茵こ?，及時(shí)吸凈痰液，保持呼吸道通暢，嚴(yán)格無菌操作，如痰液黏稠，可先往氣道內(nèi)滴入濕化液3～5 mL，稍休息后再吸。如果一次吸痰不凈，應(yīng)先退管，吸氧后再吸，每次吸痰時(shí)間不超過15 s，以防造成低氧血癥。先吸氣管內(nèi)痰液再吸口鼻腔內(nèi)痰液，并嚴(yán)格區(qū)分兩者的吸痰用物。此外做好呼吸道濕化也有利于痰液及時(shí)排出和防止感染。配制0.9%生理鹽水40 mL加慶大霉素8萬單位，α-糜蛋白酶5 mg，地塞米松5 mg。氣管切口處敷蓋慶大霉素鹽水浸濕的無菌紗布，保持其濕潤(rùn)。氣道內(nèi)每間隔1～2 h滴入濕化液3～5 mL，每天總量不超過250 mL，以防止分泌物黏稠痰不能被吸出，造成堵管[3]。為防止發(fā)生墜積性肺炎，每2 h翻身叩背一次；每8 h霧化吸入15 min，配合震動(dòng)排痰15 min。注意觀察痰液的顏色、性狀和量，并根據(jù)痰液藥敏結(jié)果遵醫(yī)囑用藥，防止肺部感染，注意觀察氣管套管是否固定，管腔是否被分泌物或結(jié)痂阻塞，并給予相應(yīng)的處理。

2.3 做好破傷風(fēng)抽搐的特別護(hù)理 患者病床安上床欄，在肩部、手腕部、腳踝部使用約束帶固定，關(guān)節(jié)部位放置軟墊，防止痙攣發(fā)作時(shí)墜床和自我傷害；防止肌腱斷裂和骨折；給病人安放合適的牙墊，避免痙攣發(fā)作時(shí)咬傷舌頭。當(dāng)患者病情發(fā)作時(shí)全身肌肉緊張性收縮，張口困難，口角下縮，咧嘴“苦笑”；或頸項(xiàng)部強(qiáng)直頭后仰，腰部前凸，足后屈成弓背狀，應(yīng)按醫(yī)囑立即給予苯巴比妥鈉0.2 g肌肉注射及安定10 mg靜推，發(fā)作劇烈時(shí)可用5%硫噴妥鈉0.5 g靜脈注射以減輕癥狀。抽搐控制后及時(shí)觀察管道是否脫落，是否保持通暢。

2.4 制訂科學(xué)的飲食計(jì)劃 患者頻繁的抽搐造成出汗多，機(jī)體消耗增加，需要在短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)充熱量。制訂飲食護(hù)理計(jì)劃，根據(jù)食物種類、熱卡值，計(jì)算出每天的總量分次分量完成，400～500 mL/次，主要以高熱量、高蛋白、高維生素、低纖維、易消化、無刺激的食物為主，如牛奶、酸奶、果汁、葡萄糖粉，各種雞湯、排骨湯等交替使用，保證營(yíng)養(yǎng)供給。

2.5 預(yù)防并發(fā)感染的基礎(chǔ)護(hù)理 為防止病人口腔感染，及時(shí)為病人做好口腔護(hù)理，2次/d，依據(jù)張口程度來決定口腔護(hù)理辦法，張口只能容一指時(shí)，用一注射器接一導(dǎo)管注入20 mL的1.4%碳酸氫鈉溶液沖洗牙齒各面、舌面，同時(shí)另一護(hù)士用吸引器將1.4%碳酸氫鈉溶液吸出，口能張大時(shí)，用生理鹽水棉球棒擦洗牙齒各面、頰部、舌面及硬腭部，動(dòng)作輕柔避免傷及患者口腔黏膜，擦洗完畢后在口唇涂液狀石蠟。

患者頻繁的肌肉抽搐，產(chǎn)生大量的汗液和分泌物，加之長(zhǎng)時(shí)間臥床，易發(fā)生褥瘡，因此嚴(yán)格執(zhí)行每2 h翻身、拍背一次，按摩骨骼隆突處。密切觀察皮膚顏色的變化；保持床單平整干燥，如有污漬及時(shí)更換。

患者使用大量介入性操作，如氣管切開、導(dǎo)尿、靜脈輸液等，易并發(fā)感染。因此，我們嚴(yán)格各項(xiàng)無菌操作。保持氣管切口周圍皮膚清潔、干燥，切口敷料污染后及時(shí)更換。會(huì)陰部用0.5%碘伏擦拭2次/d，用呋喃西林溶液膀胱沖洗1次/d，定期夾管排尿，遵醫(yī)囑留置尿標(biāo)本，監(jiān)控尿路，預(yù)防感染。

2.6 重視心理護(hù)理 破傷風(fēng)發(fā)病急、病情重、病程長(zhǎng)，病人大多數(shù)不了解此病，且本病引起的肌肉痙攣使病人極為痛苦，加之氣管切開后的不適和監(jiān)護(hù)病房的孤獨(dú)與寂寞，患者非常焦慮和恐懼，我們針對(duì)患者的心理狀態(tài)，重視心理護(hù)理，用淺顯易懂的語(yǔ)言講述破傷風(fēng)的發(fā)病原因、治療要求，使其對(duì)本病有所了解，消除患者的心理負(fù)擔(dān)，使其安定情緒積極配合治療，樹立完全康復(fù)的信心。

[1]王庸晉.急救護(hù)理學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001：9

[2]許業(yè)珍，江朝光.重癥加強(qiáng)護(hù)理學(xué)[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2001：2

[3]劉成美.氣管切開術(shù)后呼吸道護(hù)理體會(huì)[J].實(shí)用護(hù)理雜志，1994，10(9)：40.