孫世光 閆 薈 王蘇會 孫曉迪 王新玲

藥物經(jīng)濟學(xué)（Pharmacoeconomics，PE）是以衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)為基礎(chǔ)發(fā)展起來的一門新型邊緣學(xué)科，它運用現(xiàn)代經(jīng)濟學(xué)的一些基本原理、方法和分析技術(shù)，結(jié)合流行病學(xué)、決策學(xué)、生物統(tǒng)計學(xué)等多學(xué)科研究成果，用于對比分析與評價不同的藥物治療方案、藥物治療與其他（如手術(shù)、理療等）方案、不同的臨床藥學(xué)服務(wù)（如TDM）或醫(yī)療服務(wù)（如家庭病床、社會養(yǎng)老等）所產(chǎn)生的經(jīng)濟效益，考查某種疾病的治療方案或某一項醫(yī)療衛(wèi)生政策的社會效益和經(jīng)濟效益，為臨床合理用藥和制定最佳疾病防治措施提供科學(xué)依據(jù)，使用藥標(biāo)準(zhǔn)由過去簡單的安全、有效，轉(zhuǎn)變?yōu)榘踩?、有效、?jīng)濟，使有限的衛(wèi)生資源發(fā)揮出最大的經(jīng)濟效益［1］。

目前藥物經(jīng)濟學(xué)的評價方法包括成本分析（CA），最小成本分析（CMA），成本-效果分析（CEA），成本-效用分析（CUA），成本-效益分析（CBA）。

將藥物經(jīng)濟學(xué)原理和方法納入當(dāng)前的醫(yī)院藥學(xué)實踐非常重要。本文就藥物經(jīng)濟學(xué)在藥品不良反應(yīng)（ADR）評價中的應(yīng)用作一簡述，探討藥物經(jīng)濟學(xué)在ADR方面的作用與意義。

一、藥物經(jīng)濟學(xué)研究背景

藥物經(jīng)濟學(xué)最早以成本-效益分析和成本-效果分析兩種評估方法出現(xiàn)于20世紀(jì)70年代。1977年，美國藥品消耗急劇上漲，大大超過了國會預(yù)算，國會下屬的技術(shù)評定局（The office of Technology Assessment）開始研究上述兩種評估方法在醫(yī)療保健系統(tǒng)中的運用。由此開始了藥物經(jīng)濟學(xué)的研究與實踐。

近年來，世界各國醫(yī)療保健費用的支出占國民生產(chǎn)總值的比例日益增加，即使在發(fā)達國家，逐年飛漲的醫(yī)療費用也成為社會的沉重負擔(dān)。如何有效控制衛(wèi)生保健費用迅猛增長，如何利用有限的醫(yī)藥衛(wèi)生資源，是各國政府面臨的嚴(yán)重的、亟待解決的問題。每年用于藥品的費用數(shù)額巨大，且呈增長趨勢，但實際上在市場流通的藥品中真正有效的只占很少比例。要控制藥品費用的增長，在藥品審評時考慮經(jīng)濟學(xué)因素就很有必要。目前，加拿大、澳大利亞等國家已經(jīng)將經(jīng)濟學(xué)評價作為新藥審評的指標(biāo)之一。藥物經(jīng)濟學(xué)研究不只關(guān)心藥品的價格，而是從藥物的成本和治療效果兩方面出發(fā)，綜合評價藥物治療的成本效益，既控制、降低藥品費用的短期增長，也考慮藥品在整個治療期間的費用；以往那種只比較成本、不考慮結(jié)果的研究是無意義的；而僅考慮結(jié)果、不顧耗費的成本，同樣也是不可取的。怎樣在成本與結(jié)果之間進行平衡，尋找最佳選擇恰恰是問題所在。特別是發(fā)生藥物不良反應(yīng)的后續(xù)治療所增加的費用往往容易被忽視。

二、藥物經(jīng)濟學(xué)研究在藥品不良反應(yīng)或藥源性疾病評價方面的意義

藥物經(jīng)濟學(xué)研究在ADR或藥源性疾病的評價方面也起著舉足輕重的作用。臨床用藥中所追求的合理用藥，包括了用藥的有效、安全與經(jīng)濟，指既要對癥選藥，又要兼顧病人與社會的經(jīng)濟承受力，還要避免或減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。由于藥品的臨床前研究時間一般不長，難以取得大量全面的資料。1990年，美國國家統(tǒng)計局調(diào)查顯示，51％的上市藥品所具有的嚴(yán)重ADR，在批準(zhǔn)上市前并未被監(jiān)測到［2］，而藥品上市后在臨床應(yīng)用過程中，不良反應(yīng)的危害程度對藥品的市場命運、生產(chǎn)廠商的發(fā)展前途將起很重要的作用；開展上市后藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測亟待加強。近100年來，世界上發(fā)生過很多次重大藥害事件，導(dǎo)致了成千上萬人致死致殘。如解熱止痛藥氨基比林導(dǎo)致白細胞減少癥；三苯乙醇導(dǎo)致白內(nèi)障；抗阿米巴藥氯碘羥喹致亞急性脊髓視神經(jīng)病；母親孕期服用孕激素保胎致女嬰外生殖器男性化；心得寧導(dǎo)致眼-耳-皮膚-黏膜綜合征等。特別是震驚世界的“反應(yīng)停”事件，產(chǎn)生了成千上萬缺少臂和腿的“海豹肢”畸形兒。這些嚴(yán)重的ADR給人類帶來的危害是多方面的，造成的經(jīng)濟損失難以估計，如“反應(yīng)停”事件直接導(dǎo)致了生產(chǎn)“反應(yīng)?！彼帍S的破產(chǎn)。因此，開展藥物經(jīng)濟學(xué)在ADR或藥源性疾病評價中的應(yīng)用具有現(xiàn)實意義。

三、藥物經(jīng)濟學(xué)研究在藥品不良反應(yīng)或藥源性疾病評價方面的作用

藥物不良反應(yīng)（ADR）是發(fā)病率和死亡率的常見原因［3］，各國住院病人ADR發(fā)生率約10％～20％，其中約5％病人因嚴(yán)重的ADR引起死亡［4］。美國住院病人嚴(yán)重及致死的ADR發(fā)生率占住院病人總數(shù)的0.32％～6.7％，ADR致死病例占社會人口的1/2200，藥物不良反應(yīng)致死平均值僅次于心臟病、癌癥和中風(fēng)［5］。在歐洲，住院病人中有15％因為ADR住院；在英國，內(nèi)科病人中約有11％發(fā)生ADR；在我國，每年有250萬人因ADR入院治療，約有19.2萬人因ADR而死亡［5］。

結(jié)合ADR評價工作開展藥物經(jīng)濟學(xué)研究，有利于保障病人安全、減輕經(jīng)濟負擔(dān)，提高醫(yī)院合理用藥水平。通過研究可以掌握藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率，了解為此所付出的經(jīng)濟成本，使醫(yī)藥衛(wèi)生人員及時了解有關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生情況與危害性，加強對ADR的警覺性，并在用藥全過程中采取必要的預(yù)防措施，減少ADR的重復(fù)發(fā)生例數(shù)，使發(fā)生癥狀減至最輕，從而減少經(jīng)費支出，并為上級衛(wèi)生行政管理部門制定決策提供科學(xué)參考依據(jù)。作為管理決策人員，從藥物經(jīng)濟學(xué)角度開展ADR評價工作，減少ADR發(fā)生例數(shù)，可以明顯減少病人的住院天數(shù)，減少醫(yī)藥費用的消耗，避免不必要的糾紛，最終達到保障人民用藥安全、維護人民身體健康的目的。

四、藥物經(jīng)濟學(xué)研究在藥品不良反應(yīng)或藥源性疾病中的應(yīng)用

當(dāng)臨床考慮使用某種藥物的費用時，不僅要考慮到藥物的價格以及使用該藥物（如注射或口服）的費用，同時，治療該藥物誘發(fā)的不良反應(yīng)所需的費用也應(yīng)該被考慮進去，這部分費用被視為藥物的“影子價格”。

國外對于ADR的藥物經(jīng)濟學(xué)研究，主要集中在治療ADR和避免ADR產(chǎn)生的費用方面。如：Blackwell Pubishing［6］等報告了瑞典1988～1997年間炎癥性腸炎患者的治療費用和不良反應(yīng)。其治療炎癥性腸病的年平均費用為700萬美元。Sullivan PW［7］等對幾個5-羥色胺再攝取抑制劑（SRIs）治療抑郁癥的直接費用、成本-效益和不良反應(yīng)進行了比較，認為SRIs有關(guān)的不良反應(yīng)對治療的直接費用和成本-效益有重大影響。在所用的依他普侖、西酞普蘭、氟西汀、帕羅西汀、富帕羅西汀、舍曲林、文拉法辛等品種中，依他普侖具有SRIs同類藥品中最低的不良反應(yīng)率，最低的預(yù)期治療成本和最大的效益。有報道［8］2000年，美國年平均住院費用為20176192美元，其中32％的費用用于避免不良反應(yīng)。還有研究表明，藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致了住院時間延長。在Bates［3］等調(diào)查的4108例中有190例因藥品不良事件入院，每例事件平均引起的住院時間比正常延長2.2天。另外兩個相似研究發(fā)現(xiàn)的藥品不良事件造成額外的住院天數(shù)為1.91和3.5天［3］。

非甾體抗炎藥（Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs，NSAIDs）是一類被廣泛使用的藥物，2000年全球NSAIDs的費用已高達100億美元［9］。對它進行經(jīng)濟學(xué)研究的報道也不少，該類藥物具有鎮(zhèn)痛和抗炎作用，但也會引起一些副作用甚至是嚴(yán)重不良反應(yīng)，其中以消化道（Gastrointestinal，GI）不良反應(yīng)最常見。研究中人們發(fā)現(xiàn)，表面上看NSAIDs的價格可能不是很高，但治療由此引起的GI不良反應(yīng)費用卻大幅度上升。如在英國，治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）的NSAIDs藥物總費用超過3500萬英鎊，而預(yù)防和治療因使用這些藥物而產(chǎn)生的GI不良反應(yīng)費用卻高達5800萬英鎊［10］。在西班牙，1996年每100西元（Pta，西班牙銀幣）用于NSAIDs，就要額外增加86西元用于預(yù)防或治療其可能帶來的GI不良反應(yīng)［11］。1998年，因住院治療NSAIDs引起的GI不良反應(yīng)費用平均在30～45萬西元之間［9］。1989年，美國對75350名入選的65歲及以上年齡患者因NSAIDs引起GI不良反應(yīng)的診斷和治療成本的研究表明，用于治療GI不良反應(yīng)的醫(yī)療保險支付總額約1099萬美元，其中38％為住院治療費用，14％為門診費用，48％為處方藥物費用［12］。

肖永紅［13］等采用文獻檢索與現(xiàn)場病例調(diào)查等方法，對抗菌藥物所致急性蕁麻疹、急性肝損害、急性腎功能損害和慢性肝損害等不良反應(yīng)進行研究，結(jié)果表明，用于不良反應(yīng)的處置費用（不包括手術(shù)費）為：257例急性蕁麻疹總費用為2095.00元，165例急性肝損害總費用8402.29元，126例急性腎功能損害總費用8852.77，28例慢性肝損害總費用6 736.93元；平均費用為5288.39元，平均住院日15.46天。郭代紅［14］等對146例ADR報告采用回顧性調(diào)查研究，結(jié)果顯示，ADR的持續(xù)時間平均每例患者12.69天，其中因ADR而導(dǎo)致住院治療的時間占7.53％；平均每例患者因ADR導(dǎo)致的直接費用為501.92元，間接費用為102.19元，13.70％的患者消耗掉97.55％的費用。何綏平［15］等對126例ADR報告的研究中發(fā)現(xiàn)，ADR平均持續(xù)11.13天，其中進行藥物治療的78例所用藥品最多達13種，僅藥品一項消費金額達117675.34元，單例最高消費32315.89元。北京大學(xué)中國醫(yī)藥經(jīng)濟研究中心藥品不良反應(yīng)經(jīng)濟成本研究課題組［16］以某醫(yī)院呼吸內(nèi)科、腎內(nèi)科作為樣本，利用前瞻性實驗設(shè)計收集數(shù)據(jù)，開展ADR的直接經(jīng)濟成本研究，結(jié)果顯示兩個科室的平均ADR發(fā)生率為17.01％，高于國際文獻報道的水平；患者發(fā)生一次ADR平均延長住院天數(shù)9天，平均住院費用增加5343元。秦侃［17］等采用回顧性方式，將1585例ADR病例按嚴(yán)重程度不同分為A（嚴(yán)重）組、B（治愈）組和C（自愈）組，利用項目法和人力資本法進行直接成本和間接成本測算，結(jié)果顯示A組住院時間平均延長11.3天，平均每例支付直接費用6923.78元，B組平均每例支付直接費用83.75元，C組平均每例支付直接費用38.81元。

不難看出，將藥物經(jīng)濟學(xué)原理與方法應(yīng)用于ADR評價，全面權(quán)衡ADR風(fēng)險性及藥物治療效果，重點關(guān)注特殊個體，并在病人出現(xiàn)ADR時果斷采取措施、盡快控制癥狀才能明顯降低治療成本。

五、存在問題

藥物經(jīng)濟學(xué)原理與方法應(yīng)用于ADR評價方面雖然取得了一定進展，但還存在一些問題值得研究。

首先是在藥物經(jīng)濟學(xué)研究的實際應(yīng)用中忽視ADR的問題。李明暉［18］等發(fā)現(xiàn)，在所收集的藥物經(jīng)濟學(xué)研究的201份文獻中，有66.67％的文獻考慮了不良反應(yīng)情況，但有6.97％的文獻僅對不良反應(yīng)進行定性描述。有43.28％的文獻將不良反應(yīng)納入產(chǎn)出指標(biāo)進行分析，只有16.42％的文獻將不良反應(yīng)納入成本考慮。其中4.98％的文獻真正計算了不良反應(yīng)成本，11.44％的文獻只是提到了應(yīng)該計算，而在最后測量成本時卻以各種理由未將不良反應(yīng)成本考慮進去。這直接增加了研究者在結(jié)論時做出判斷的難度，使其不僅需要考慮成本產(chǎn)出分析結(jié)果，還要外加不良反應(yīng)這一不確定性因素。

二是藥品不良反應(yīng)費用測算問題。藥品不良反應(yīng)的成本由直接成本、間接成本和隱性成本三個部分組成。但由于沒有研究規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)，成本的界定仍然是一個難點，特別是間接成本和隱性成本。另外，一些輕微的ADR的費用難以測算。由于這些問題的存在，使很多研究的質(zhì)量不高，且研究之間的可參照性不強，加之研究的區(qū)域性、各地區(qū)藥品價格的差別等，都影響了藥物經(jīng)濟學(xué)應(yīng)用于ADR評價研究的開展。

相信在不久的將來，將會有更多學(xué)者參與到這一研究領(lǐng)域中來，涌現(xiàn)出更多高質(zhì)量、高水平的研究，推動藥物經(jīng)濟學(xué)在ADR評價應(yīng)用方面的發(fā)展。

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