曹建彪 郭漢斌 龔麗娟 周一鳴 胡學(xué)玲 劉 杰

胃食管反流?。℅ERD），是由于胃十二指腸內(nèi)容物反流至食管引起反酸、燒心等癥狀及造成食管黏膜組織損害，嚴(yán)重者可形成反流性食管炎（RE）、食管潰瘍或食管狹窄甚至癌變［1］。其常見癥狀是反酸、燒心、反胃、噯氣及心絞痛樣的胸骨后疼痛發(fā)作，不典型癥狀如咽部異常感覺、胸悶憋氣、咳嗽、哮喘等，常易造成誤診。如以胃鏡作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，則由于存在非糜爛性胃食管反流?。∟ERD）及內(nèi)鏡醫(yī)師的診斷認(rèn)識(shí)水平差異等因素，可能致多數(shù)患者漏診。目前消化內(nèi)科已擁有食管測(cè)壓、食管pH監(jiān)測(cè)等先進(jìn)儀器，如以此作為診斷規(guī)范，則由于器械及操作流程等緣故，難以普及推廣達(dá)成共識(shí)［2］。如何確立簡(jiǎn)便、易行、可靠、科學(xué)的臨床診斷路徑，是一個(gè)困擾各級(jí)消化醫(yī)師的難題。本研究就此進(jìn)行了初步探討。

一、臨床資料

研究對(duì)象為2007年6月至2008年6月，在我院本研究小組就診的門診及住院患者，出現(xiàn)上消化道反酸、燒心等癥狀初診患者。先行反流性疾病診斷問卷（耐信量表，RDQ）測(cè)定，8分以上者均行C13呼氣試驗(yàn)查幽門螺桿菌（HP）、胃鏡檢查，并給予埃索美拉唑（商品名：耐信）進(jìn)行抑酸降階梯治療或清菌基礎(chǔ)上的降階梯治療；16周后再行耐信量表（RDQ）測(cè)定，并隨訪至2008年12月。

納入并成為研究對(duì)象者需滿足下列條件：（1）RDQ分值≥8分的初診患者。（2）有完整的HP、胃鏡檢查和復(fù)診耐信量表（RDQ）測(cè)定。（3）接受降階梯治療或清菌后的降階梯治療，降階梯治療方案為耐信20mg（每日2次）+碳鋁酸鎂片（商品名：達(dá)喜）1000mg（每日3次），共2周；隨后4周予以雷貝拉唑10mg（每日2次），續(xù)以法莫替丁20mg（每日2次），4周；最后建議雷尼替丁150mg（每日1次），按需服藥。（4）清菌方案為耐信20mg（每日2次）+阿莫西林1g（每日2次）+克拉霉素0.5g（每日2次），共1周；若青霉素過敏，則予以替硝唑0.5g（每日2次）替代上述方案中的阿莫西林。（5）至少隨訪6月。（6）比較幾種方法的臨床費(fèi)用。

資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，均數(shù)采用t檢驗(yàn)，分組對(duì)照計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P=0.05；當(dāng)P＜0.05時(shí)，認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

完全符合研究條件的患者總共118例，其中男性78例，女性40例，男女比例為1.95：1；患者年齡18～73歲，平均（41.7±6.9）歲。

RDQ分值≥8分且＜12分者為32例，占27.1％。RDQ分值≥12分者為86例，占72.9％；該86例患者中，男性55例，女性31例，男女比例為1.77：1，平均年齡（39.4±7.1）歲（18～69歲）。

對(duì)于分值≥12分的86例患者進(jìn)行RDQ分值分析，RDQ分值介于12～29分，平均分值19.08±4.40。而按癥狀分類統(tǒng)計(jì)，表現(xiàn)為燒心的頻度及程度都高于其它癥狀（見表1）。

表1 86例胃食管反流病患者主要癥狀發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度比較

內(nèi)鏡檢查按洛杉磯標(biāo)準(zhǔn)診斷。118例患者中，胃鏡觀察符合反流性食管炎診斷者有72例；其中，RDQ分值≥12分者57例，占79.16％。而RDQ分值≥12分的86例患者中，屬于RE者57例，占66.30％；屬于NERD者29例，占33.70％。本研究中，RE患者約為NERD的2倍。

118例患者中，C13呼氣試驗(yàn)顯示HP陽性者73例，HP陽性率為61.86％。86例RDQ分值≥12分組的GERD患者中，HP陽性者62例，陽性率72.09％；而RDQ分值≥8分且＜12分組的32例患者中，HP陽性者11例，陽性率僅34.38％，二組的HP陽性率比較有顯著性差異（X2檢驗(yàn)，P＜0.05）。

118例患者中，RDQ分值≥12分、經(jīng)內(nèi)鏡診斷RE、HP為陽性的患者共49例，占總患者比例為41.52％，占RDQ分值≥12分的86例的56.98％。

而118例患者中，RDQ分值≥8分且＜12分、內(nèi)鏡下無RE表現(xiàn)、HP為陰性的患者共12例，占總患者比例為10.17％，占RDQ分值＜12分的32例的37.50％。

86例患者經(jīng)14周抑酸降階梯或清菌基礎(chǔ)上的抑酸降階梯治療后，復(fù)測(cè)的RDQ分值均有不同程度的下降，但仍有4例的RDQ分值≥12分，故抑酸治療有效率為95.35％（82/86）。該4例患者均述燒心、反流癥狀有顯著改善，其中1例給予耐信注射液靜滴治療2周后癥狀緩解，再予降階梯治療過程中癥狀又復(fù)現(xiàn)。

隨訪結(jié)果，86例經(jīng)抑酸降階梯治療的患者中，27例（31.40％，27/86）間斷出現(xiàn)燒心等癥狀，需間斷服用法莫替丁或雷尼替丁治療；14例（16.28％，14/86）間斷出現(xiàn)腹脹、上腹不適感；11例（12.79％，11/86）存留有吞咽哽噎、不暢感；3例（3.49％，3/86）存在咽部異物感。

相關(guān)費(fèi)用參考北京市發(fā)改委制定的相關(guān)2010年度醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。具體價(jià)格：HP采用C13呼氣試驗(yàn)為250元/例次，胃鏡為300元/例次，耐信（20mg/片）12.5元，達(dá)喜（500mg/片）1.4元，雷貝拉唑（10mg/片）5.5元，法莫替?。?0mg/片）0.06元，雷尼替?。?50mg/片）0.14元，阿莫西林（0.5g/片）0.95元，克拉霉素（0.25g/片）9.75元，替硝唑（0.5g/片）0.32元。

如采用傳統(tǒng)診療路徑，即接受胃鏡及HP檢測(cè)，初費(fèi)用需550元；若接受系統(tǒng)清菌治療，則2周的費(fèi)用為767元；隨后12周的維持治療費(fèi)用需要319元?？傎M(fèi)用每例共1636元。不需要清菌治療的總費(fèi)用為1336元。

而采用耐信量表（RDQ）測(cè)定診斷則無需接受胃鏡檢查。接受系統(tǒng)清菌治療的總費(fèi)用為1336元（與前組同種情況比較，P＜0.05），無需接受系統(tǒng)清菌治療的總費(fèi)用為1036元（與前組同種情況比較，P＜0.05），均存在顯著差異。

三、討論

GERD是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流至食管內(nèi)而引起的食管黏膜發(fā)生的消化性炎癥。本病主要是由于各種原因引起食道-胃連接區(qū)高壓帶的抗反流功能失調(diào)，或由于局部機(jī)械性抗反流機(jī)制障礙，不能阻止胃、十二指腸內(nèi)容物反流到食管，以致胃酸、胃蛋白酶、膽鹽和胰酶等物質(zhì)損傷了食道黏膜，引起反酸、燒心等一系列癥候群，進(jìn)而出現(xiàn)炎癥、糜爛、潰瘍或狹窄［3］。本病常與慢性胃炎、消化性潰瘍或食道孔癌等病并存，也可單獨(dú)存在。主要癥狀為吞酸、吐酸、胸骨后燒灼不適感或灼痛，以及吞咽障礙等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［4，5］。

GERD的出現(xiàn)提示下食管括約肌功能不全。而影響胃食管交接處功能的因素有括約肌內(nèi)壓，賁門食管交接處的角度不適，膈肌的作用及重力作用（當(dāng)患者直立時(shí)）。胃食管反流病可引起食管炎，引起食管炎的因素包括反流物的腐蝕性，不能將反流物從食管內(nèi)清除，胃內(nèi)容物的量及局部黏膜的防御功能［6］。

GERD診斷流程通常認(rèn)為詳盡細(xì)致的病史有利于診斷，X線檢查、內(nèi)鏡、食管測(cè)壓、pH監(jiān)測(cè)及Bernstein灌酸試驗(yàn)有助于明確診斷和揭示可能發(fā)生的并發(fā)癥（如Barrett食管）?；颊叽诡^仰臥位所作的X線鋇餐檢查可顯示鋇劑從胃反流至食管（也可采取腹部加壓法檢查），但X線照相的方法通常不能敏感地診斷胃食管反流病，吞鋇后所作的X線檢查很容易顯示食管潰瘍和消化性狹窄，但對(duì)因食管炎所致的出血患者則很少有診斷價(jià)值。胃鏡檢查可對(duì)伴或不伴有出血的食管炎作出準(zhǔn)確的診斷，胃鏡結(jié)合細(xì)胞刷洗和直視下活檢對(duì)鑒別食管的良性消化性狹窄和癌變是必需的。而食管測(cè)壓法是在下食管括約肌處測(cè)定壓力，并顯示其強(qiáng)度，從而可將正常與閉鎖功能不全的括約肌予以區(qū)分。食管pH監(jiān)測(cè)可提供胃食管反流病的直接證據(jù)。Bernstein試驗(yàn)與癥狀性胃食管反流的存在密切相關(guān)，灌酸可使癥狀迅速出現(xiàn)，但也可被灌注鹽水所緩解。食管活檢顯示鱗狀黏膜層變薄，基底細(xì)胞增生，這些組織學(xué)變化可見于內(nèi)鏡下肉眼見不到的食管炎患者［7-9］。

但從GERD定義來看，按蒙特利爾診斷共識(shí)，該疾病屬感覺異常類疾病，因此完全通過診斷工具進(jìn)行診斷，難免使得部分NERD患者漏診。故基于感覺出發(fā)設(shè)計(jì)的耐信量表（RDQ），可能更有利于初篩出GERD患者［10］。

從本組資料觀察，GERD患者多為男性，男女比例達(dá)到1.77：1。若按RDQ分值≥12診斷GERD，則RDQ平均分值達(dá)到19.01分。按癥狀分類統(tǒng)計(jì)，表現(xiàn)為燒心的頻度及程度都高于其它癥狀。按內(nèi)鏡表現(xiàn)進(jìn)行分類，RE患者約為NERD的2倍。RDQ分值≥12的GERD患者中，HP陽性率72.09％，遠(yuǎn)高于RDQ分值＜12分患者的對(duì)照組陽性率34.38％（P＜0.05）。

依據(jù)本組資料，若設(shè)定RDQ分值≥12分為GERD，則其內(nèi)鏡診斷為RE且HP為陽性的幾率為56.98％。而當(dāng)RDQ分值≥8分且＜12分時(shí)，內(nèi)鏡下無RE表現(xiàn)且HP為陰性的可能性為37.50％。

無并發(fā)癥的胃食管反流病的治療包括：（1）抬高床頭約15cm；（2）避免應(yīng)用引起胃酸分泌的強(qiáng)刺激劑（如咖啡，酒精）；（3）避免應(yīng)用某些藥物（如抗膽堿能藥物）、食物（脂肪，巧克力）和吸煙，因?yàn)檫@些因素可降低下食管括約肌張力；（4）餐后1小時(shí)和臨睡時(shí)予以制酸劑30ml以中和胃酸，并可能增加下食管括約肌張力；（5）應(yīng)用H2阻滯劑以降低胃液酸度（有時(shí)合并應(yīng)用其他藥物）；（6）應(yīng)用膽堿能激動(dòng)劑或胃腸促動(dòng)力藥，但長(zhǎng)久有效的治療主要還依賴于質(zhì)子泵抑制劑的降階梯治療。本組資料顯示，經(jīng)14周抑酸降階梯或清菌基礎(chǔ)上的抑酸降階梯治療后，復(fù)測(cè)的RDQ分值均有不同程度下降，抑酸治療有效率達(dá)95.35％（82/86），僅4.65％（4/86）癥狀復(fù)現(xiàn)。隨訪結(jié)果，31.40％（27例，27/86）間斷出現(xiàn)燒心等癥狀，需間斷服用法莫替丁或雷尼替丁治療。此外，部分患者存有腹脹、上腹不適感、吞咽哽噎感等，但均無需規(guī)律服藥治療［11］。

從效價(jià)比考慮，采用RDQ進(jìn)行臨床診斷，對(duì)于分值≥12分者，至少可以節(jié)省內(nèi)鏡檢查費(fèi)用，總費(fèi)用與傳統(tǒng)方法比較存在顯著差異。若考慮到前后內(nèi)鏡復(fù)查，則費(fèi)用相差更顯著。而對(duì)于RDQ分值≥8分且＜12分的患者，由于HP陽性率約占1/3（34.38％），是否每例都需行HP檢測(cè)值得商榷，如此更可降低醫(yī)療費(fèi)用支出。

綜上所述，利用耐信量表（RDQ）分值初診GERD有一定可行性，較傳統(tǒng)內(nèi)鏡方法可明顯降低醫(yī)療費(fèi)用。當(dāng)設(shè)定RDQ分值≥12分為GERD時(shí)，其中56.98％患者表現(xiàn)為反流性食管炎和幽門螺桿菌感染；當(dāng)RDQ分值＜12分時(shí)，內(nèi)鏡下無RE表現(xiàn)且HP為陰性的可能性為37.50％。

［1］唐旭東，王萍，卞立群等.胃食管反流病的流行病學(xué)研究［J］.現(xiàn)代消化及介入診療，2008，（1）：23-24

［2］林三仁.在新的起點(diǎn)上，加強(qiáng)我國(guó)對(duì)胃食管反流病的臨床研究［J］.國(guó)際消化病雜志，2007，（2）：1-2

［3］Hirano I，Richter JE.Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology.ACG practice guidelines：esophageal reflux testing.Am J Gastroenterol，2007，102（3）：668-685

［4］張澍田.胃食管反流病的發(fā)病機(jī)制［J］.北京中醫(yī)藥，2008，23（3）：3-5

［5］Sharma P，Dent J，Armstrong D，et al.The development and validation of an endoscopic grading system for Barrett’s esophagus：the Prague C＆M criteria .Gastroenterology，2006，131（5）：1392-1399

［6］Shay SS，Bomeli S，Richter J.Multichannel intraluminal impedance accurately detects fasting，recumbent reflux events and their clearing.Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol，2002，283（2）：G376-G383

［7］Pandolfino JE，Schreiner MA，Lee TJ，et al.Comparison of the Bravo wireless and Digitrapper catheter-based pH monitoring systems for measuring esophageal acid exposure.Am J Gastroenterol，2005，100（7）：1466-1476

［8］DeVault KR，Castell DO.Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease .Am J Gastroenterol，2005，100（1）：190-200

［9］Lundell LR，Dent J，Bennett JR，et al.Endoscopic assessment of oesophagitis：clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification.Gut，1999，45（2）：172-180

［10］袁耀宗，湯玉茗.胃食管反流病的治療——蒙特利爾定義亞太地區(qū)共識(shí)與我國(guó)共識(shí)的異同［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2008，（9）：1-3

［11］ZACNY J，ZAMAKHSHARY M，SKETRIS I，et al.Systematic re-view：the efficacy of intermittent and on-demand therapy with his-tamine H2-receptor antagonists or proton pump inhibitors for gastro-oesophageal refluxdisease patients［J］.Aliment Pharmacol Ther，2005，21（11）：1299