唐秀杰，景小勇，王春燕，吳清玉

（清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心 心外科，北京市 100016）

冠狀動脈旁路移植術(shù)是目前心外科治療冠心病的主要手段，自體大隱靜脈移植仍然是目前冠狀動脈旁路移植術(shù)最常用的移植血管之一，但手術(shù)后靜脈橋的再狹窄嚴(yán)重影響了患者的遠(yuǎn)期生存和生活質(zhì)量，是目前國內(nèi)外臨床上未能解決的熱點(diǎn)研究課題。本課題組根據(jù)冠狀動脈旁路移植術(shù)的基本病理變化過程及其自身的特點(diǎn)，取兔頸外靜脈，與其同側(cè)頸總動脈行端端吻合，建立一種與冠狀動脈旁路移植術(shù)后移植靜脈橋狹窄病理過程相似的可靠易行的動物模型，并給予藥物干預(yù)，觀察靜脈橋遠(yuǎn)期通暢情況，為防止靜脈橋術(shù)后再狹窄尋找新措施提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)?，F(xiàn)將前期動物模型制作及早期結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 手術(shù)器械

7-0 polypropylene縫線（美國生產(chǎn)）；BL-1手術(shù)放大鏡（6×國產(chǎn)）；顯微外科手術(shù)器械一套（上海醫(yī)療器械公司生產(chǎn)）；普通切開縫合包。

1.2 模型建立

普通級新西蘭兔8只（由中國農(nóng)業(yè)大學(xué)實(shí)驗(yàn)動物中心提供，scxk［京］2009-0014），雌雄不分，體重3.0～3.5kg。3％戊巴比妥（30mg/kg）耳緣靜脈注射致動物麻醉滿意。耳緣靜脈再注入肝素（200IU/kg）抗凝。兔取仰臥位，四肢固定，頸部稍墊高，頭后仰。常規(guī)消毒，鋪巾。取頸部正中切口，長約5cm，逐層分離，暴露頸外靜脈，取其主干約2cm，兩端予以結(jié)扎，剪下所需靜脈，生理鹽水沖洗，去除血凝塊后浸入含肝素（2％）的生理鹽水溶液中備用。于同側(cè)氣管、食管溝內(nèi)游離出頸總動脈，注意保護(hù)迷走神經(jīng)。預(yù)留動脈段約3～4cm，動脈夾阻斷兩端，用顯微剪剪去動脈夾間約1.0cm長動脈，剪刀與動脈呈45°角，使動脈端口為一斜面便于吻合，罌素堿鹽水沖洗動脈斷端及內(nèi)腔，清除血凝塊。斷端分別與所取靜脈做端端吻合。吻合方式：采用7-0 polypropylene縫線，先于6、12點(diǎn)各吻合1針，打結(jié)后保留縫線1根做牽引用，開始間斷縫合，每半縫合6針，吻合完畢時(shí)，保留遠(yuǎn)心端1針暫不打結(jié)，開放近心端動脈夾，排氣后再打結(jié)，開放遠(yuǎn)端動脈夾后移植靜脈快速充盈，說明通暢良好（圖1）。開放后吻合口一般會有少量滲血，可輕微壓迫止血。切口內(nèi)青霉素粉80萬單位撒于創(chuàng)面。術(shù)后常規(guī)室內(nèi)喂養(yǎng)。

1.3 組織學(xué)檢查

分別于術(shù)后2周、4周麻醉后經(jīng)原切口找到靜脈橋，于近心端吻合口下、遠(yuǎn)心端吻合口以上保留動脈各約5mm完整取下靜脈橋；同時(shí)取對側(cè)正常頸外靜脈一段作對照。10％中性甲醛液固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋切片，行HE、彈力纖維ET+VG染色（Weigert彈力纖維+van Gieson染色）。

觀察4周后靜脈橋組與對側(cè)對照靜脈內(nèi)膜及中膜厚度的變化。每例標(biāo)本選3個(gè)不同切面測量內(nèi)膜厚度、中膜厚度，每一切面測量值為3、6、9、12點(diǎn)鐘4個(gè)方向的平均值，采用計(jì)算機(jī)圖像處理系統(tǒng)完成。日本Olympus光學(xué)顯微鏡觀察。

2 結(jié)果

肉眼觀察，8只兔均存活，靜脈橋管腔通暢，取材時(shí)噴血良好，管壁均增厚；光鏡下正常靜脈（圖2、3）內(nèi)膜完整，管腔通暢，2周后靜脈橋（圖4、5）HE染色顯示內(nèi)膜、中膜增厚，ET+VG染色顯示膠原纖維、彈力纖維增生。4周后靜脈橋（圖6、7）HE染色顯示內(nèi)膜破壞，中膜顯著增厚，ET+VG染色顯示膠原纖維增生、彈力纖維斷裂。統(tǒng)計(jì)分析：靜脈橋與正常靜脈三組資料采用組與組之間的t檢驗(yàn)，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示（表1），提示靜脈橋中膜、內(nèi)膜明顯增厚，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖1～7見彩插4）。

3 討論

冠狀動脈旁路移植術(shù)是治療缺血性心臟病或冠心病的有效手段之一。靜脈橋血管由于其取材方便、數(shù)量充足、吻合容易而被廣泛使用，但移植后橋血管發(fā)生一系列的內(nèi)膜纖維性增厚、粥樣硬化斑塊形成、鈣化或血栓形成等使其遠(yuǎn)期通暢率遠(yuǎn)不及動脈橋。移植靜脈內(nèi)膜增生所引起的血管再狹窄，一年閉塞率達(dá)15％～30％，約半數(shù)出現(xiàn)在術(shù)后2周，以后每年閉塞率增加約為1％～4％，10年通暢率僅為50％，使其臨床應(yīng)用受到限制。這是國內(nèi)外心外科的熱點(diǎn)難點(diǎn)之一。究其原因由于靜脈所處流體力學(xué)環(huán)境明顯不同于動脈，靜脈的結(jié)構(gòu)、功能也不同于動脈。在于植入動脈循環(huán)后，靜脈血管因?yàn)橥蝗惶幱诟吡髁俊⒏哐獕?、高剪切力的流體力學(xué)環(huán)境，會出現(xiàn)過度擴(kuò)張，引起機(jī)械性損傷，并產(chǎn)生一系列的損傷性反應(yīng)和對動脈流體力學(xué)環(huán)境的適應(yīng)性重構(gòu)。靜脈移植物的損傷、損傷后的愈合、修復(fù)以及適應(yīng)性重構(gòu)，可引起移植術(shù)后血栓形成以及管腔狹窄、閉塞［1-4］。對靜脈橋內(nèi)膜增生病理變化過程的了解將有助于其再狹窄的預(yù)防。

表1 正常靜脈壁和靜脈橋內(nèi)膜、中膜的比較Tab.1 Comparison of tunica intima＆tunica media between normal vein and vein graft

靜脈橋再狹窄發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前研究認(rèn)為是由于血管內(nèi)波動性血流導(dǎo)致內(nèi)膜破壞以及靜脈中層平滑肌細(xì)胞增生引起內(nèi)膜增生。目前治療方法根據(jù)其理論可分為兩大類：機(jī)械治療和藥物治療。目前國內(nèi)外從不同的角度進(jìn)行研究，各種預(yù)防治療研究也在積極展開，而首要問題是建立有效的動物模型。關(guān)于實(shí)驗(yàn)動物，新西蘭兔價(jià)格低廉，管理方便，血管暴露、取材方便，熟練顯微操作即可吻合血管，因此常選用新西蘭兔為實(shí)驗(yàn)動物，并且兔頸總動脈距離心臟近，動脈壓較高，可模擬CABG的壓力環(huán)境，血流經(jīng)過靜脈橋時(shí)局部有血液湍流存在，符合臨床冠狀動脈旁路移植術(shù)靜脈橋內(nèi)血液流體力學(xué)的要求，可行性好，可替代臨床進(jìn)行冠狀動脈旁路移植手術(shù)后近期和遠(yuǎn)期通暢率觀察的要求［5-6］。由于兔的頸外靜脈較頸總動脈粗，因此將靜脈及動脈均剪成45°斜面，便于吻合，并且可以避免吻合口狹窄。剪去的動脈一定要小于靜脈的長度，以免靜脈橋張力過大而損傷過大致早期血栓形成。兔靜脈壁薄，管壁易貼附，取下的靜脈段應(yīng)放置肝素生理鹽水中充分浸泡，清除多余組織及管腔內(nèi)血栓，與動脈吻合時(shí)注意靜脈血流方向，顯微操作須借助手術(shù)放大鏡，吻合時(shí)看清內(nèi)膜，以免錯誤進(jìn)針。為防止吻合口縫合時(shí)發(fā)生扭曲，先于6、12點(diǎn)各吻合1針，便于術(shù)中暴露動靜脈吻合口尤其是靜脈端，不會造成吻合口的人為縮小。術(shù)后所有兔麻醉恢復(fù)較快，存活良好。所有標(biāo)本內(nèi)膜中膜增厚明顯，說明該模型能滿意模擬CABG術(shù)后靜脈橋再狹窄的病理過程，是理想的動物模型，為今后相關(guān)藥物干預(yù)研究提供良好的實(shí)驗(yàn)動物平臺。

［1］Bourassa MG.Fate of vein graft：the past，the present，and the future.J Am Coll Cardiol，1991，5：1081-1083.

［2］Fitzgibbon GM，Kafka HP，Leach AJ，et al.Coronary bypass graft fate and patient outcome：angiographic follow-up of 5065 grafts related to survival and reoperation in 1388 patients during 25 years.J Am Coll Cardiol.1996，28：616-26.

［3］Shuhaiber JH，Evans AN，Massad MG，et al.Mechanisms and the future directions for prevention of vein graft failure in coronary bypass surgery.Eur J Cardiothorac Surg.2002，22：387-396.

［4］Shah PJ，Gordon I，F(xiàn)uller J，et al.Factors affecting saphenous vein graft patency：clinical and angiography study in 1402 symptomatic patients operated on between 1977 and 1999.J Thorac Cardiovasc Surg.2003，126：1972-1977.

［5］連鋒，朱洪生，鄭家豪，等.冠狀動脈旁路術(shù)后靜脈橋狹窄模型的建立［J］.上海實(shí)驗(yàn)動物科學(xué)，2002，22（2）：89.

［6］陳灝，楊雙強(qiáng)，楊慶軍，等.間斷加連續(xù)吻合建立靜脈橋狹窄動物模型的研究［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2008，37（5）：496-497.