李 霞，張 博

(山東大學 法學院，山東 濟南 250100)

毫無疑問，嚴重的精神病患者在發(fā)病時，會喪失意識，缺乏自我控制能力，不能對好壞、是非予以區(qū)分。當患者在發(fā)病時不配合醫(yī)生按時服藥的，醫(yī)生為對其進行及時的治療，往往會采取強制、威脅等手段。但目前在我國的醫(yī)療實踐中，不管患者是否犯病、病情是否嚴重，醫(yī)生隨時都可以采取強制、威脅的手段!即使所服用的藥物會產生嚴重的副作用，患者也沒有半點“商量”的余地，而只能被動的接受!

一、精神病患者的用藥自主權及其實現狀況

在回答目前我國精神病人是否可以自主選擇用藥的問題之前，筆者在這欲先列舉幾位曾被錯關入精神病院，在院中有過服藥經歷的“正常人”，聽聽他們關于自己在院中是如何服藥的真實敘述。曾被強制送進精神病院的鄒宜均，對于自己在精神病院短短的三個月的日子，可謂刻骨銘心。據其回憶，當自己一開始被送進醫(yī)院，醫(yī)生就強行對其注射了兩次鎮(zhèn)定劑。對于其的反抗，主管醫(yī)生不屑的說，“給你選擇，要么你自覺，要么就強制”。由于鎮(zhèn)定劑的作用，致使其連續(xù)昏睡了三天三夜。而當其剛醒時，護士又要其立即服藥，鄒宜均再次表示拒絕，并聲稱自己并非精神病人，但護士根本不聽，反而以要令保安強制，加以威脅。而更令鄒宜均感到可怕的是，當時隔壁的病人因不肯吃藥，而被電擊，所發(fā)出刺耳的慘叫聲。①資料來源:http://hi．baidu．com/sddsm/blog/item/09c6f8096befa3a62fddd468．html盡管現已“逃出”精神病院，但藥物的毒副作用，必定會給鄒宜均的身體健康及以后的生活質量造成一定的影響。另外，被強制用藥的場景及令人感到恐懼的威脅方式，都在其腦海中留下了難以抹去的傷痕!無獨有偶，山東新泰農民孫法武曾因欲進京上訪而被強行送入精神病院，對于服藥時的情景，孫法武做出的描述無疑更讓人感到吃驚，“幾個穿制服的人沖上來將自己按倒在床上，外套蒙在腦袋上，臉被捏住，嘴被動張開，醫(yī)生一捏下顎，幾粒藥就被灌下去了。”至于日后藥物所產生的副作用，孫法武稱:“自己當時感覺腦袋沉得就像個鐵錘，腿發(fā)軟。一下床，便栽倒在地?！雹儋Y料來源:http://news．sina．com．cn/c/2008－12－08/015816800838．shtml與孫法武有同樣感受的還有曾被民警以“經常與鄰居發(fā)生矛盾”為由，而被強行送進精神病院的27歲小伙程某 (化名)，其對藥物所引起的副作用描述為: “自己當時感到視力模糊、頭痛、手腳在藥物的作用下也抖得厲害。甚至有一次，因藥物的反應大，我直接摔倒在地?！雹谫Y料來源:http://press．idoican．com．cn/detail/articles/20091103567222/通過以上“出院者”的真實感受，足可斷定，目前在精神病院中，醫(yī)生為了給“不配合”的患者吃藥，往往對其采取以強制、威脅等手段。也就是說，對于醫(yī)生開出的精神用藥，不管是否用于治療，有無嚴重毒副作用，患者都只能被動的接受。曾被錯送進精神病院的廣州千萬富翁何錦榮稱:“在精神病院時，由于擔心藥物的副作用，而一直拒絕服用。當被醫(yī)生強行從嘴里灌時，都是借機扔掉，或之后嘔吐出?！雹圪Y料來源:http://alicecapt．blog．163．com/blog/static/8536703120085277341996/但像何錦榮這樣能“僥幸”逃脫服藥的患者只能是個別鮮少者。大部分的病人都是在醫(yī)生的嚴密注視下，或是被強行控制后服藥的。在這樣的情況下，患者是很難拒絕服藥的。另外，醫(yī)生為讓患者“順利”吃藥，有時也會采取“隱瞞”的方法，即將藥放入做好的飯中、熬好的粥中、或是添加在病人食用的水果里，甚至是飲用的水中。由此可見，患者在精神病院想要拒絕服藥，都可謂難乎其難，更不用說可以自主選擇用藥。

二、精神衛(wèi)生法確立患者自主用藥權的必要性

我國早些時期，對于精神疾病的治療，使用是溴化鉀，或者是用電休克方法，直到20世紀50年代氯丙嗪的出現，才促進了治療精神疾病的各種類型藥的發(fā)展。［1］127盡管治療精神疾病有許多不同的治療方法，但由于在費用與療效方面所具有的優(yōu)勢，藥物治療無疑為現最常用的治療手段。④Dennis E．Cichon，The Right to“Just Say No”:A History and Analysis of the Right to Refuse Antipsychotic Drugs，53 LA．L．REV．283，285(1992)．其中，抗精神病藥是最常用的一種，所謂抗精神病藥又稱為強安定藥或神經阻滯劑，是用于治療各類精神病，特別是精神分裂癥。其種類主要包括吩噻嗪類、丁酰苯類、硫雜蒽類等。由于其治療簡便，口服后易于吸收。因此，往往被作為治療精神病的首選方法。但俗話說，是藥三分毒。對于抗精神病藥物，其所產生的副作用十分明顯，并且更具毒性。通?；颊叻煤?，會感到，視力模糊、口干、心率加快、體重增加等不良反應。嚴重者會造成皮膚糜爛、肝炎、出汗、排尿困難等后果，甚至還會使患者有生命危險，如導致機械性窒息。盡管通過減少劑量，副作用會有所緩解，但如長期服用抗精神病藥，仍會造成不可挽回的后果。例如，由于長期服用抗精神病藥而導致的遲發(fā)性運動障礙。⑤遲發(fā)性運動障礙，即長期應用神經阻滯劑而出現的一種運動異常，其具有嚴重的致殘性，通常表現為舌、口、唇及軀干不自主的不規(guī)則運動，或舞蹈性手足徐動癥樣運動。有資料表明，服用典型抗精神病藥的患者患該病的機率為20%－30%，并且隨著患者年齡的增加，發(fā)生率也隨著增長。年齡大于50歲的患者，得病率高達50%。［2］而到目前為止，尚無一種完全可根治該病的醫(yī)療方法。可見，抗精神病藥所固有的副作用，不僅會給患者帶來短暫性的痛苦，而且還會給其以后的正常生活造成影響。因此，在使用該藥時，應做到小心謹慎。醫(yī)生應結合每位患者自身體質所具備的忍耐能力予以用藥，一旦出現嚴重副作用的，應及時停藥，減量。并且應經常檢查患者對藥物的反應，如果該藥所會產生的副作用足以對患者生命、健康構成巨大威脅，或是帶來的痛苦將遠遠超出患者自身所具有的耐受能力時，醫(yī)生應放棄使用該藥，尋求其他治療方法。但令人感到遺憾的是，在我國現醫(yī)療實踐中，關于對精神病患者如何進行治療、服用哪種藥物、藥物服用的劑量等治療方案、完全是由醫(yī)生做出的。而對于具體那位病人該服什么藥、服多少藥，醫(yī)生也只是從患者的年齡、性別、體重等外部特征加以判斷。至于患者自己所表示的，是否真具有承受該藥物副作用的能力，及是否愿意冒著潛在的危險，而堅持服用該藥，醫(yī)生往往不加過問。這就致使一些看似體質好，而實際承受能力弱的患者，經常會因一時難以抵抗藥物的副作用，而引發(fā)其它疾病，甚至導致死亡。另外，盡管病情能夠得以迅速減輕，但違背了患者的真實意愿，還會對其以后的正常生活造成影響。由此可見，這種對于精神病患者自身感受忽視的行為，因其所會造成嚴重后果，應引起我們的足夠重視。另外，精神疾病所表現出的癥狀多樣化，及誘發(fā)病因的復雜化，都會給醫(yī)生準確用藥帶來難度。這就不可避免的會出現醫(yī)生用藥不適當的情況。由于患者對這種不恰當的用藥，不能表示半點異議，致使醫(yī)生除偶爾發(fā)現自己有明顯的重大過失之外，不能及時認識到自己用藥不當的行為，甚至是粗心疏忽的行為，不能予以立即糾正，導致患者要忍受更多不必要的痛苦。再者，隨著我國精神病患者的不斷增多，精神科醫(yī)務人員又相對的十分有限。由于抗精神病藥對于控制精神病患者的失控行為有顯著的效果，致使醫(yī)生會出于非治療的目的，而對患者使用，如便于管理病人，或者干脆將其作為懲罰病人的一種手段。①Davis，506 F．Supp．at 926－27．因患者不能對醫(yī)生用藥表示出異議，缺乏對治療行為的必要監(jiān)督，致使在一定程度上也縱容了這種濫用藥行為，滋生其惡性發(fā)展?；谏鲜鏊鶗a生的不良后果，可見使精神病患者有權對精神藥物自主選擇服用，不僅對其自身生命健康來說，具有十分重要的意義，而且對規(guī)范我國精神科大夫的醫(yī)治、護理行為，也具有重大的意義。

三、精神病患者自主用藥權的行駛

美國著名大法官卡多佐曾說過，“每一個身心健康的成年人都有權決定他自己該做什么?！雹赟chloendorff v．Society of N．Y．Hosp．，211 N．Y．125，129，105 N．E．92，93(1914)．用藥自主權是每一位疾病患者所應享有的法定權利。精神病患者不應因自身的疾病問題，而被剝奪該權利。《夏威夷宣言》中就規(guī)定:“不能對病人進行違反其本人意愿的治療，除非病人因病重不能表述自己的意愿，或對旁人構成威脅。在此情況下，可以也應該實行強迫治療，但必須考慮病人的切身利益，且在一段適當的時間后，再取得其同意;只要可能，就應取得病人或家屬的同意?！雹踙ttp://www．okpsy．net/jh/ShowArticle．asp?ArticleID=3121由于我國社會長久存在著對精神病人排斥、歧視現象 (目前這種現象還十分嚴重)。當說到精神病人時，人們通常會想到病人會是蓬頭垢面，衣衫襤褸的模樣。認為他們是“瘋子”，不能正確的表達自己的意愿，不能辨別是非，沒有自知力與自我控制能力。其實，科學的說，并不是每一位被他人稱為“精神病人”的患者，都喪失了意識能力，缺乏對好與壞，是與非的辨別能力。一些病情不是十分嚴重的患者，如間歇性精神病人④間歇性精神病人，是指一個人的精神并非一直處于錯亂狀態(tài)而完全喪失辨認或者不能控制自己行為能力的精神病人。這種精神病人表現的特點是:精神時而正常，時而不正常，在精神正常的情況下，頭腦是清醒的，具有辨認或者控制自己行為的能力，在發(fā)病的時候，就喪失了辨認是非和控制自己行為的能力，即其精神病是處于間斷性發(fā)作的狀態(tài)。，他們的邏輯思維及對問題的分析能力不一定就比一般正常人差，有的甚至還比普通人要強。如果在對其服藥前，將患者目前的病情、服藥的目的、藥物的作用，及所會產生的不良反應等信息予以告知，由患者根據自己的身體狀況權衡得失，未必就不能做出對自己真正有益的治療選擇。因此，筆者認為，在對精神病患者服用具有極大副作用的藥物，或是存在潛在危險性的藥物之前，只要該患者意志尚完全清醒，具有行為表達能力。其完全可以根據醫(yī)生所提供的治療信息，結合自己的情況來做出有利于自己的用藥選擇。例如，當藥物將產生的副作用超過患者自己認為的承受能力時，或其不愿以永久影響日后的生活質量為代價來解決暫時性的痛苦的，患者完全可以對該藥的服用表示拒絕，以令醫(yī)生再尋求其它對自己有利的治療方法，即使其他方法的治療效果不如該藥作用顯著。強制治療或許是因為它的有效性而被認為是“恰當的”，但這種潛在的有效性是不應被作為強迫病人，被動接受治療的合法理由。［3］《美國法律大百科》中就規(guī)定:“在非緊急情況時，只有司法認定或有足夠的證據表明，滿足以下條件時，才可不用經過精神病患者的同意，而對其使用精神藥物:(1)為防止患者的精神狀態(tài)有重大且可能是長期的惡化，使用該藥治療是必要的。(2)副作用更小的其他治療方法不可行。(3)病人服用此藥所產生的益處足以勝過其拒絕服用后所帶來的任何好處。①People v．Medina，705 P．2d 961(Colo．1985)．另外，即使患者的病情非常嚴重，缺乏判斷能力，以至于其不能表達自己的真實意見，也不應對其用藥自主權加以剝奪。因為這時，還可以由患者的監(jiān)護人、近親屬、或是財產代管人代其行使該權利。不管是監(jiān)護人，或是患者的近親屬、財產代管人，只要做出的決定是為患者切身利益考慮，醫(yī)生就應尊重他們的意見。而實際上，監(jiān)護人、近親屬等也多是以病人的切身利益為重，能夠替患者選擇對其最有利的治療方法。由此可見，精神病患者當病情不嚴重時，完全可以由其自己對是否用藥作出合理選擇，而當其病情嚴重時，也可由其監(jiān)護人、近親屬等人替其作出合理的用藥選擇。

四、對精神患者自主用藥權的立法設計

由于精神疾病不同于其他疾病，其隨時都能使患者喪失意識表達能力與行為控制能力。因此，對于什么時候患者能獨自做出拒絕服藥的意思表示?所做出的意思表示又是否就當然有效等問題，都應根據具體情況，進行具體分析。筆者認為，在緊急情況出現時，即如果不及時用藥會對患者的生命有巨大的危險，或是對患者的重要器官將造成嚴重損害。這時，醫(yī)生為挽救患者生命、使其身體免受嚴重損害，可直接對患者進行用藥治療，而不需要在征得患者或其監(jiān)護人的同意。除此之外，其他任何時候，都應依照一定的程序，取得患者同意，或相關人員同意才可進行服藥。具體內容如下，在服用副作用較強的藥物之前，或是服用對患者會產生一定危險性的藥物之前，護士首先應將以下信息:(1)患者目前的病情;(2)該藥的治療功能;(3)該藥的適用群體;(4)服用該藥所欲達到的治療目的;(5)服用后，所會產生的療效及會引起的毒副作用;(6)拒絕服用該藥所存在的風險;(7)尚可選用的其他治療方法。明確詳細地告知患者，并同時對患者是否具有意識能力加以認定，已確定該患者是否具有自主選擇用藥的能力。在確定患者是否意識清醒，能否進行自主決定是否用藥方面，護士可以依據患者能否對被告知的信息清楚的理解，能否不受疾病的影響而對自己做出的用藥選擇所會產生的后果有清醒的認識等方面作為具體的判斷標準。如果患者在服藥時，尚意識清醒，對被告知的信息能清楚明白，具有自主選擇用藥的能力。這時，患者表示放棄服用藥物的，護士應尊重其選擇。而如果護士認為放棄服用該藥會對患者生命、健康構成威脅，或會造成病情嚴重惡化，其應向主治醫(yī)生說明理由，由主治醫(yī)生審查。如果主治醫(yī)生贊成護士意見的，應將其理由記下并交于患者或患者的監(jiān)護人、近親屬等人，進行說明情況后，方可對患者服藥。否則，應積極尋求有利于患者康復的其他治療方法。如果患者在服藥時，尚無意識表達能力，對于被告知的信息缺乏認知能力，不適合自主選擇用藥。這時，護士應積極通知患者的監(jiān)護人、其他近親屬，征求他們的意見，如無家屬、監(jiān)護人的，可以征得其財產保管人，或是委托代理人的同意。但應注意的是，其他人所做出的決定有效的前提必須是，出于維護患者本人切身利益，并且決定人樂意為由其所做的決定將會引起的后果負責。如果患者既無親屬，也無監(jiān)護人、財產代管人、委托代理人的，或者雖有，但無人愿替患者作出決定的，主治醫(yī)生應將強行用藥的理由詳細記載送于患者所在地的民政部門，或是居委會。由該相關部門負責保存，以備日后產生矛盾糾紛，可以查證。

五、相關配套法規(guī)中的程序性保障及監(jiān)督

雖然精神病患者的自主用藥權，應通過立法加以規(guī)定，但具體的執(zhí)行方面，還需要各部門之間的協調合作。否則，即使法律中規(guī)定的再詳細明確，落實到每一所精神病院或是精神康復中心中，恐怕也會成為一紙空文。筆者認為，具體到每所醫(yī)院或是每所精神病康復中心，應依據法律規(guī)定，在只適用于本院中的管理規(guī)則、紀律規(guī)范中，如在《本院用藥管理規(guī)則》，或是《本院醫(yī)生從業(yè)紀律規(guī)范》等，也對患者的自主選擇用藥作出相應規(guī)定，以保障患者所擁有的自主用藥權利能得以真正實現。具體內容應包括:“詳細用藥信息的告知、病人意見的征求、近親屬意見的征求，及對違反程序強行用藥的醫(yī)生處罰等方面。另外，毫無疑問，如果缺乏對執(zhí)行情況進行必要的監(jiān)督，任何權利的實現都難以成為現實。為使醫(yī)生確定能尊重患者的用藥自主權，來自于外界的監(jiān)督力量無疑是非常關鍵的。美國曾有學者提倡，當醫(yī)生與精神病患者或其監(jiān)護人對于是否應當用藥不能達成意見一致時，應當將情況反映于相關行政人員，這些行政人員不是受雇于該醫(yī)院，有他們負責舉行一個非正式的小型聽證會，給予患者或是其監(jiān)護人，及醫(yī)院雙方機會，舉出各自所持的意見及各自所掌握的相關信息，以此來尋求對患者最有利的治療方案。［4］筆者認為，除有關行政部門對醫(yī)院的執(zhí)行情況予以必要的監(jiān)督以外，法院也應承擔相應的監(jiān)督、審查責任。以保證精神病患者真正的享有用藥自主權，及對違規(guī)的醫(yī)院或醫(yī)務人員進行責任追究。

［1］尤啟冬．藥物化學 ［M］北京:化學工業(yè)出版社，2004．

［2］Chi2ming Leung，Dicky K．Multiple rib f ractures secondary to severe tardive dyskinesia and respiratory dyskinesia［J］．The Journal of Clinical Psychiat ry，2000，(3):215 －217．

［3］Jessica Litman．A commom law remedy for forcible medication of the institutionalized mentally ill［J］．The Journal of Columbia Law Review Dec，1982:1720．

［4］Marianne Lafferty．Civil rights － A mental patient＇s right to refuse antipsychotic drugs:A constitutional right needing protection ［J］．Notre Dame Lawyer Dec．1983:406．